医养结合应对老龄化

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人口老龄化是人口发展历史规律的惯性结果，是我国不可逆转的人口变动大趋势。老年人身体机能退化和健康状况下降是自然规律，医疗卫生服务是维护老年人生活质量的必需。加强医养结合是积极应对人口老龄化国家战略的重要组成部分。

一、人口老龄化是我们共同的未来

中国特色的人口老龄化具有典型的 “四超” 特点：

（一）超大规模的老年人口数量

现在的老年人口是 60 年以前出生人口惯性变化的结果，现在的出生人口要在 60 年后才步入老龄，所以，现在到未来 60 年内每年的老年人口数量与生育率已经毫无关系，在不考虑人口迁移的前提下，只与死亡率水平和死亡模式有关。而科技和医疗卫生服务的进步只能不断地降低死亡率水平， 延长人们的寿命。 2017 年，我国60岁及以上老年人口已达2.4亿，按照联合国人口预测中方案，这个数字到本世纪中期会再扩大 1倍以上，2050 年达到 4.8 亿，其中，80 岁以上高龄老人将增加 3倍，达到 1.1 亿，老年人口和高龄老年人口规模一直位居世界首位。届时，世界上平均每 4 个老年人中就有 1 个生活在中国，中国老年人口比发达国家老年人口总和还多 5000 万人以上。

（二）超快速度的老龄化进程

人口老龄化是一个动态过程。新中国成立以来，分别在1950～1958年、1962～1975年、1981 ～ 1994 年经历了三次人口出生高峰，年均出生人口分别为2277万人、2583万人和2239万人，遵从人口发展的惯性规律，当这三个出生队列在 60 年后步入老龄时，必然形成三次人口老龄化冲击波。目前，我国正处在人口老龄化第一冲击波（2010～2018年）周期内，老年人口规模从 1.3 亿增加至 2.5 亿，年均净增老年人口859 万人，老年人口增速最快，年均增长率为 8.08%；第二冲击波将发生在 2022 ～ 2035 年，老年人口增量最大，年均净增 1152 万人，年均增长率为 3.41%，老年人口总量从 2.7 亿扩大到 4.2 亿；第三冲击波将出现在 2041 ～ 2054 年，老年人口规模继续扩大，从 4.4 亿增加到峰值 4.9 亿，年均增加 357万人，年均增长率为 0.77%。综观2010 ～ 2050 年老年人口快速增长时期，老年人口净增加3.08亿，年均净增加 769 万人，年均增长率高达 2.57%。同期比较，老年人口增长速度超过世界平均速度，超过世界上大多数国家，在总人口超过 1 亿的人口大国中进程最快。

（三）超高水平的老龄化程度

上个世纪 90 年代初期，我国就进入了低生育率时代，预示了总人口的增长速度开始放缓。预计总人口数量将在 2029 年达到峰值 14.5 亿，然后开始缩减，本世纪中期为 13.6 亿左右，总人口增长与老年人口增长的反向变化，促使人口老龄化水平快速提升，从目前 17.3% 翻倍升至 2050 年35.1%，即从平均每 6 个人中 1 个老人快速发展为平均不足 3 个人中就有 1 个老人。届时，人口老龄化水平比世界平均值高 13.8 个百分点，比发达国家平均值高 2.2个百分点，我国将跻身于世界高度老龄化国家的行列。

（四）超级稳定的老龄化形态

当快速人口老龄化过程结束之后，本世纪下半叶我国将呈现超高水平、超级稳定的老龄社会形态，老年人口规模保持在3.8 ～ 4.8 亿，人口老龄化水平徘徊在 36% ～ 38%，位居全球老龄化水平最高国家方阵中。

人口是国家发展的基础性、全局性、长期性和战略性要素。人口老龄化是中国的基本国情，老龄化正在改变国家的发展基础。人口老龄化无论对宏观的经济、政治、文化、社会、生态建设，还是微观的家庭和个人生活，都将产生全面的、深刻的和长远的影响。中共十九大确立了“两个阶段”、“两步走”的战略安排，到建国 100 年全面建成社会主义现代化强国的总目标，这个阶段恰好是人口快速老龄化时期；在社会主义现代化强国基础上进而实现中华民族伟大复兴的人口基础将是超级稳定的超高水平老龄社会。挑战严峻，必须高度重视，树立老龄意识，坚定信心，充分准备，积极应对。

二、老年人是医疗服务需求的主体

体能和智能随年龄的升高而衰退是普遍规律，所以，人口的健康状况随年龄而下降就成为一种自然规律，自然而然的老年人也就成为社会医疗服务需求和使用的主体。

（一）失能老年人口规模巨大

2013 年第五次国家卫生服务调查资料显示，老年人的健康状况不容乐观，60岁及以上老人中，四种功能的失能率分别为：有中度以上视力问题的占 25.2%，听力障碍的占 23.8%，行动不便的占 12.1%，说话困难的占 10.7%。按照第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据，2015 年全国老年人口的平均失能半失能率为18.3%，失能半失能老年人口数量为 4063 万人。假设失能半失能率不变，根据老年人口规模预测推算，全国失能半失能老年人口数量将在 2023 年突破 5000 万人，2027 年 达 到 6000 万 人，2031年越过 7000 万人，2041 年跨越8000 万人，本世纪中叶达到约9000万人。医疗、康复、辅具支撑、帮助是失能半失能老人生活的必需。

（二）老年人患病率达到生命周期的高峰

规律显示，全生命周期的患病概率呈现典型的“J”型曲线，即生命开始阶段的低年龄段的患病概率较高，青少年和青壮年阶段的患病率概率最低，老年阶段的患病概率最高。以两周患病率和慢性病患病率为例（图 1），2013 年 0 ～ 4 岁婴幼儿人口的两周患病率为 10.6%，5 ～ 34 岁青少年人口则为 3.7% ～ 5.7%，65岁及以上老年人口高达 62.2%，老年人两周患病率是婴幼儿期的 6倍，是青少年期的 10 ～ 15 倍。同样，慢性病患病率也随年龄而攀升，老年人的慢性病患病率高达 78.4%，平均每 5 个老人中就有1 人患慢性病，15 ～ 24 岁青少年只有 1.6%，老年人慢性病患病率是青少年的 49 倍。老年人健康状况下降，患病率增加是客观规律，对医疗卫生服务的需求也就越大。

图 1 2013 年中国居民分年龄别患病状况与医疗服务利用情况

资料来源：国家卫生计生委统计信息中心，第五次国家卫生服务调查分析报告，2015

图 2 2013 年中国老年人口分年龄别患病状况与医疗服务利用情况

资料来源：国家卫生计生委统计信息中心，第五次国家卫生服务调查分析报告，2015

不同年龄段的老年人口的患病率也有差异，表现出随年龄升高的大趋势（图 2）。慢性病患病率从 60 ～ 64 岁老人的 59.9% 增至80 ～ 84 岁的 86.4%，两周患病率从 47.0% 升至 69.4%，85 岁及以上均略有降低。老年人口前五位的慢性病依次为高血压、糖尿病、脑血管病、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺病。老年人口中患一种慢性病的比例为 33.6%，患两种及以上慢性病的比例为 16.2%，合计约占一半，也就是说，老年人口的一半患有不同种类的慢性病。

（三）老年人的医疗服务需求和利用最高

正是由于老年人口高患病率的特性，决定了老年人对医疗卫生服务的高需求性和高利用性。2013 年调查显示（图 1），65 岁及以上老年人口的两周就诊率和住院率分别为 26.4% 和 19.9%，既高于青壮年，也高于婴幼儿。平均而言，60 岁及以上两周患病的老年人中，87.3% 的患者到医疗机构就诊，11.4% 的患者采取自我医疗；老年人的住院率为 17.9%，平均住院天数为 12.8 天。而且年龄越高，对医疗卫生资源利用率也越高。

虽然说老年人的健康状况是终生健康行为的积累和反应，不单纯是老年期健康行为的结果，但是老年人口的高患病率是客观事实，这就决定了对医疗卫生资源的高依赖度，因此医养结合也就成为保障和提高老年人生活质量的应有之义。微观上，医养结合关系每个老年人的晚年生活质量；宏观上，医养结合关乎健康老龄化、积极老龄化和健康中国建设战略的实现。

三、医养结合是应对人口老龄化的重要议题

2013 年，国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”的医养结合理念。2017 年，国务院《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的养老服务体系建设。中共十九大报告在实施健康中国战略的框架下提出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。医养结合已然成为发展养老服务业的重点任务，进入了实际操作阶段。

从全生命周期来看，老年期医疗卫生资源的高消费是规律使然。据统计，老年期的医疗卫生资源消费约占整个生命历程的八成以上，医疗卫生服务对老年人经济社会参与、老年人力资源开发、老年生活质量、颐养天年至关重要，是攸关千家万户和每个老人的重大民生。在改革开放的大视野下，医养结合是养老服务业体系建设的供给侧问题，要用改革的思想、开放的观念和创新的思维推进医养结合。

在全面依法治国的大背景下，与医养结合相关的政府部门、市场、企业、社会组织、非政府组织等必须在法律赋予的职责范围内，全方位地谋划医养结合的服务内容和服务方式，坚持依法履职。

（一）医养结合绝对不等于“养老院 医院”

不能单纯从形式上去理解医养结合，更多的要从医养结合的资源整合、服务方式和服务内容上去理解。本质上，医养结合是指医疗资源与养老资源相结合、相融合，本着适老、便老、利老、康老的原则，实现养老服务的社会医疗卫生资源利用的效用最大化。

医养结合之“医”是大医疗卫生概念，是要建立健全医疗卫生领域与养老服务领域的全面合作机制，既包括老年人疾病诊治的医疗服务，也包括老年康复保健、健康咨询、健康检查、护理、临终关怀等服务，还包括健康教育和宣传、健康素养形成等服务；“养”则包括老年人经济社会参与、生活照护、精神心理、文体娱乐等活动的帮助和服务。形式上，医养结合既要供给无形的养老服务产品，又要供给有形的养老物质产品。要积极引进现代科技观念、科技理念和科技产品，如互联网 、物联网 、智能化助老设备、智能化助老辅具、智能化穿戴设备、健身设施、保健医药和产品等，甚至助老机器人的研发和利用。模式上，医养结合的养老服务方式集医疗卫生、康复、养生、助老、养老和老年生活等服务为一体，是融合社会养老功能和医疗卫生服务功能的新型养老模式。

（二）从医疗服务供给侧，为老年人提供全方位的基本医疗卫生公共服务

从医疗卫生为老服务的供给侧，就是结合国家养老的大政方针和老年群体的需求特点，合理配置医疗卫生资源，为老年人提供基本医疗卫生公共服务。居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合是我国的既定养老方针，“9073”（即 90% 的老人居家养老，7% 的老人依靠社区养老，3% 的老人入住机构养老）是养老规划目标，而我国八成以上的老年人拥有自主产权的住房，居家安养是他们的最大愿望，也是心理成本、社会成本和经济成本最低的养老方式。医养结合的重点在社区、在家庭。绝大多数的老年人以居家和社区为主要养老场所，入住养老机构的老年人毕竟只是老年群体中的极小部分。居家养老的基础是社会化养老服务的供给能力，从健康角度看，夯实居家养老的基础，让老年人安稳居家、安心居家、乐意居家，医疗卫生服务供给是关键。

1．医养结合进社区、进家庭是基础，其结合点就是要把基本医疗卫生服务和为老健康服务延伸至社区和家庭。一方面，医疗卫生资源重心下移，加强基层医疗卫生资源的配置，如建立远程老年医疗服务，采用可视、可听诊疗技术和互联网，把优质医疗服务资源与老人居家、社区医疗服务联系起来。在分级诊疗制度、家庭医生制度、家庭病床制度、实施家庭签约医生模式、强化基层医疗服务改革的进程中，做好医疗卫生养老服务的“最后一米”工作。另一方面，提高基层为老医疗卫生上门服务的能力，尤其是老年慢性病患者，依靠社区服务网络推广家庭医生模式，推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区养老、居家养老结合。在社区层面，开办基层社区（村居）老年人日托中心、老年人娱乐活动中心、老年人日间护理中心等公共设施，建立智慧养老服务社区，为老年人提供公共健康服务；在家庭层面，与老年人家庭建立签约服务关系，普及老年人健康管理和电子健康档案，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗保健服务；建立虚拟医疗服务、智慧医疗服务，采用智能穿戴设备（如衣服、饰品、床垫、地垫等），采用互联网，把老年人的健康信息与亲属、服务人员和医疗机构连接起来。基本医疗卫生公共服务重心下移，进社区、进家庭是老年人居家养老居的住、居的长、居的好的基本保障。

2．鼓励医疗卫生机构开展养老服务，绝对不是鼓励医疗机构兴办养老院，而是在卫生计生部门全面依法履职的范畴内，依法延伸和加强养老服务的功能和项目。一是建立养老机构内设医疗机构与合作医院间双向转诊绿色通道，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化服务；二是在现有的医院、医疗服务机构、社区医疗卫生服务中心的基础上，如果条件许可，整合医疗、康复、养老和护理资源，重点是加强老年医院、老年专科、老年门诊、护理院、康复院、老年就医绿色通道等医疗养老服务项目，甚至可以派出医疗分支机构进驻养老机构或社区。三是发展老年医疗与康复护理服务，加强专业化的老年康复医院、护理院、临终关怀机构和综合医院老年病科建设。有条件的地区可将部分公立医院转为康复、护理等机构。为老年人特别是高龄、重病、残疾、失能老年人就医提供便利服务。

3．发挥中、高等医学专业院校的优势，加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专门人才，加强康复医师、康复治疗师、康复辅助器具配置人才培养，为养老服务业培养和输送专业化、正规化的老年医疗、老年康复和老年护理人才。同时，提高养老服务人员和护理人员的社会地位和经济保障，稳定为老服务队伍。鼓励各级医疗卫生机构和医务工作志愿者为老年人开展义诊。

4．加强传统中医医药和医疗保健服务与为老健康服务的结合。中医药、医疗和保健知识博大精深，有着深厚的文化积淀和广泛的群众基础，特别是老年人群对中医药的理解更深，在发扬光大中医药的过程中，取其精华去其糟粕，发挥其促进老年养生和健康的积极作用。大力开发中医药与养老服务相结合的系列服务产品，鼓励社会力量举办以中医药健康养老为主的护理院、疗养院，建设一批中医药特色医养结合示范基地。

5．建立失能失智老人长期护理服务模式。长期照料服务是指面向生活不能自理的老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉和临终关怀等综合服务。养老保障、医疗保障和长期照料是养老服务保障制度的三大支柱，长期照料在我国尚处在起步阶段。部分老年人失能失智是无法阻止的自然现象，但是可以通过努力改善这类老人的养老状况，让他们在生命的最后阶段享有尊严、稳定而安全的就医养老环境，这是政府的责任，是分级养老和精准化养老的需要。

6．卫生计生、民政、老龄等部门对于提出设立医养结合服务项目的组织或企业，要依法审批准入资质，提供便捷服务，不得以任何理由限制。

（三）从养老机构供给侧，鼓励和支持社会力量兴办医养结合服务项目

鼓励社会力量针对老年人健康需求，通过市场化运作方式，兴办医养结合服务项目以及老年康复、老年护理等专业医疗机构，其目的，要让老人既能得到日常生活上的良好照顾，还能够得到便捷安全的健康服务，在身体不适时得到及时有效的医治和专业化的护理、康复照顾。

1．在政策上，深化医疗保险机制改革。第一，对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，可申请纳入定点范围，入住的参保老年人按规定享受相应待遇，医疗保障金向医养结合的医疗部分开放。第二，支持养老机构和社会力量按规定开办康复医院、护理院、临终关怀机构和医务室、护理站等。第三，鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，支持有相关专业特长的医师及专业人员在养老机构开展疾病预防、营养、中医养生等非诊疗性健康服务。

2．在形式上，走多样性的道路。第一，有条件的养老机构，可以申请开办自营的医院、医务室、医疗诊所、老年康复、老年护理等专门医疗服务和护理机构；也可以建立以健康检查、健康照料、疗养健康、亲情社区等多元化、多样性的养老健康服务场所；第二，养老机构还可以与所在地的医院建立医养合作伙伴关系，合作医院定点、定向为签约养老机构提供医疗和健康服务。还可以通过购买服务、股权合作等方式，支持各类市场主体，增加医养结合服务和产品供给。第三，有条件从事养老康复、养老护理、临终关怀的社会力量，也可以办理专业化的专门服务机构。

3．在操作上，按照“非禁即入”原则，凡符合养老机构规划条件和准入资质的，可以通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医养结合机构。支持企业围绕老年人的预防保健、医疗卫生、康复护理、生活照料、精神慰藉等方面的需求，积极开发安全有效的食品药品、康复辅具、日常照护、文化娱乐等老年人用品用具和服务产品。

（四）加强老年人健康知识的普及和健康行为的培养

在健康中国建设的大框架下，促进老年人健康，推进健康老龄化。

1．加强健康素养的终身教育。健康素养需要从生命全程的视角去理解，老年人的健康问题不是老年期造成的，是生命全程健康积累效应的体现，所以，关注老年健康，要对所有影响健康的因素进行综合、系统的干预，从娃娃抓起，从青少年抓起，健康教育要贯穿一生，要通过专业、适宜、连续、便捷的健康社会化服务，形成和帮助老年人改善自身的健康状况，这也是推广全民健身，提高人民健康水平保障和改善民生，促进经济社会持续发展的创新举措。

2．开展老年人健康教育，促进健康老龄化理念和医疗保健知识宣传普及进社区、进家庭，增强老年人的自我保健意识和能力。加强对老年人健康生活方式和健身活动的指导。加强对老年人常见病、慢性病的健康指导、综合干预。指导老年人合理用药，减少不合理用药危害。

3．加强老年体育健身。结合贯彻落实全民健身计划，建设适合老年人体育健身的场地设施，广泛开展老年人康复健身体育活动。支持公共和民办体育设施向老年人免费或优惠开放。

（五）医养结合要体现供给侧和需求侧的协调

首先，要加强医养结合养老服务产业的市场开发，问需于民，真正了解现在老年人的需求，未来老年人的需求，满足老年人个性化需求。不同代际的老年人是异质性的，今天的中青年人是明天的老年人，他们的受教育水平、生产方式、生活方式、消费观念与当代老年人截然不同，市场医养结合产品的供给一定要与不同代际老年人的需求的动态变化相适应。其次，要培育老年人的消费观念和消费行为，促进健康的生活方式。勤俭储蓄、节约消费、简约生活、量力而出是当代老年人的典型特点，在健康消费方面也是如此，所以，医养结合的各种服务和产品一定要与老年人的接受能力、消费能力、使用能力相匹配，同时，政府和市场要共同引导和培养老年人的消费行为。

原新，南开大学经济学院人口与发展研究所