颈动脉狭窄篇

封面摄影：邓敏兴老师

总会有一道光可以穿破愚昧的云雾！

有时，高分辨率血管壁成像（HR-VWI）是真的让简单的诊断复杂化。原因有二：其一，临床的治疗并未细化到具有不同危险分层的患者会得更加个性化的方案，HR-VWI的评价略微显得多此一举且费钱；其二，在常规MRI扫描序列中已然能够显示典型征象，具有丰富临床诊断经验的老师便不屑费事费力又看似持才傲物的HR-VWI技术于一顾。然而，还有些时候，用发展的眼光看长远些，如果整个HR-VWI仅仅需要5分钟，或许在整个脑血管病的诊治中，境遇会不一样。

是的，每个事物都存在着不足和局限性，HR-VWI亦是临床工作中无效检查的座上客。试问，哪项检查在繁杂的临床诊疗中不是或常不是无效检查呢？

脑血管病防控工作一直以来颇受重视。影像学检查是诊断、评估缺血性脑血管病的重要手段，如何从影像方面做好缺血性脑血管病的防治工作，是我们面临的主要任务。第一需要寻找引起管腔狭窄病因的影像学证据，让临床治疗方案的选择从些许迷茫变得从容自信，第二就是发现脑血管病发生风险的影像学证据，例如识别动脉硬化斑块的不稳定性，提供脑血管病发生风险的预警信息。

评估颈动脉狭窄常用的影像学检查方法包括CTA、MRA，以及DSA。上述传统的管腔成像，通过不同技术对狭窄管腔的显示，来间接推测管壁的病理改变。引起血管狭窄的疾病有很多，包括动脉粥样硬化、动脉夹层、血管炎、肌纤维发育不良等等，不同疾病的血管管壁病理改变是不同的，而在传统管腔成像中的表现又可以是相同的。管腔狭窄的千篇一律导致影像学诊断的深度不足。那么如何从血管狭窄这个描述性诊断向动脉粥样硬化、动脉夹层等病因性诊断进行转变？这是下一步临床治疗方案选择的关键!

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      影像学检查作为临床诊疗中的眼睛，我们就需要看得更准确、更精细。不过，光瞎扯情怀、上高度也不足以让人信服。用简单几个颈动脉狭窄的病例来娓娓道来HR-VWI在颈动脉狭窄精准诊断对缺血性脑血管病的防与治中的价值吧！

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病例一

患者，男，73岁

主诉：查体发现右侧颈内动脉起始部重度狭窄

现病史：患者2020.07.22体检时行颈动脉超声示“双侧颈动脉粥样斑块形成，右侧颈内动脉起始部重度狭窄”，行颅脑CTP、颈动脉CTA及颈动脉高分辨血管壁MRI检查示“双侧颈总动脉球部及颈内动脉起始段硬化斑块形成，右侧管腔重度狭窄”。患者无明显症状，未行特殊治疗。今患者为求进一步诊治来我科就诊，以颈动脉狭窄入院。

影像学资料

1. 颅脑CTP示患者双侧颈内动脉供血区CBV、CBF未见明显差异性降低，右侧颈内动脉供血区MTT、TTP较对侧延长，提示右侧颈内动脉颅内供血区有低灌注
2. 颈动脉CTA是右侧颈总动脉球部及颈内动脉颈段起始段偏心性狭窄，局部可见小灶状钙化；通过对比剂显示情况间接提示斑块长约1.7cm
3. 3D TOF示右侧颈总动脉球部及颈内动脉起始段可见重度偏心性增厚并管腔狭窄（颈内动脉起始段为著），T1WI呈不均质混杂信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见病变管壁呈不均质强化，内见高强化灶，纤维帽欠光整；根据MRI软组织高对比分辨率，可直接测量病变管壁（长约2.2cm）
4. 1WI示病变管壁内可见高信号灶，相应位置 MP-RAGE序列呈高信号（信号强度高于相同层面肌肉信号强度的150%）；左侧颈总动脉球部及颈内动脉起始段未见明显T1WI、MP-RAGE高信号
5. T1WI+C示右侧颈动脉斑块可见多发性高强化灶，整体强化程度要高于对侧

老年男性患者查体发现右侧颈内动脉起始端动脉硬化斑块并管腔重度狭窄。那么问题来了，下一步如何进行临床管理，是药物降脂、控血压还是经血管介入行颈动脉内膜剥脱或放支架，一个保守，一个激进，同时两者的疗效和风险也是不同的。这就需要影像学来评估该责任斑块引发脑血管病的风险。

传统管腔成像的弊端在于只能评估管腔狭窄特点，从而限制了动脉硬化斑块不稳定性的评估。相反，在高分辨率血管壁成像中，不但能够准确地评估狭窄程度，同时可以多序列比较来识别动脉硬化斑块的成分，比如斑块内出血、斑块表面溃疡、大脂质坏死核心或是薄纤维帽，还有就是斑块的强化程度。由于斑块内出血成分和炎性反应的存在，这例患者积极地进行了颈动脉内膜剥脱手术，手术病理证实了斑块内相应成分的存在。术后CTA复查显示病变血管重新恢复畅通。

病例二

中老年男性患者，出现嗜睡症状1月余，既往具有高血压病史。患者颅脑磁共振平扫发现有右侧基底节区的梗死，在CT灌注成像显示右侧颈动脉系供血区的低灌注，CBF、CBV基本正常，但是MTT和TTP时间延长。头颈部MRA显示右侧颈动脉颈段至颅内段的重度狭窄。

然而，影像不单单是用来解释临床现象，更大的价值在于利用影像去辅助临床解决问题。那是什么原因导致患者颈内动脉管腔狭窄？是动脉粥样硬化呢、还是动脉夹层、或是动脉炎？传统管腔成像的不足在于仅能够显示管腔，很难显示病变管壁的病理相关改变。为了得到精准的治疗，患者再次看了神经内科和神经外科，由于血管狭窄病因不明，两个科室给予的治疗意见不是很统一，但都建议了行有创性的血管造影检查。患者对有创性的血管造影检查还是很抗拒的，最后经过沟通给患者开了高分辨率血管壁成像的检查。

通过多序列对比病变管壁的信号特征，在血管的轴位可以看到右侧颈内动脉双腔样改变，一侧真腔因为流动的血液而呈低信号，另一侧假腔因为静止的血液而表现为T1W高信号，并可见两者之间的内膜片，结合动脉夹层的病理学改变，该患者颈内动脉夹层的诊断是非常明确的。有了明确诊断之后，患者接受了内科药物治疗。

患者是发生颈动脉夹层的呢？在询问病史中得知发病前一段时间，患者下班后喜欢用按摩椅来缓解疲劳，可使用了一段时间后，出现了越按越疲劳越容易犯困情况，最终到医院进行就诊。这是一例与按摩椅使用方法不当而发生动脉夹层的病例。经过3个月的内科治疗后，右侧颈内动脉管壁基本恢复正常，可以看到光整的管壁、通畅的管腔。有了最初明确的诊断，使得患者接受了准确的治疗方案，达到了最佳的恢复效果。

设想一下如果病因性诊断不明确，患者就有可能接受做造影，放支架等一系列有创的诊疗方案。

病例三

再来看第三个例子，这同样是一例颈动脉夹层的患者，但是这个年轻小伙的诊疗过程却十分曲折。患者在打球时出现了一侧肢体无力。去当地就医并做了CTA和DSA检查，上述管腔成像显示右侧颈内动脉明显狭窄，具体管腔狭窄原因不明。为求进一步诊治遂来我院就诊。患者先进行了高分辨率血管壁成像检查，这次诊断考虑为右侧颈内动脉狭窄，未能给出管腔狭窄病因。

由于血管狭窄原因不明，患者再次接受了DSA检查，术中发现右侧颈内动脉颈段至颅内段重度狭窄，交通段近乎闭塞，于是术中进行了球囊扩张，退出球囊后再次出现了狭窄，与家属协商后行颈内动脉床突段支架植入手术，术后第3次行DSA复查，放支架的位置较前好转了，但颈内动脉颈段出现了更加严重的狭窄。为了进一步明确诊断和治疗，临床联系到我，为患者再一次进行了高分辨率血管壁成像检查，相较上次高分辨率血管壁成像表现，颈动脉夹层的征象更为明显。

   在诊断明确后，患者回家行内科药物治疗。由于管腔狭窄病因的不明确，让患者进行了多次无创和有创的检查和治疗。假如一开始就有明确的病因性诊断，结局可能不一样。

写在后面

回头看看这3个病例，第1个病例说明识别无症状性颈内动脉硬化斑块破裂风险是预防脑血管病的重点。后面2个病例用来说明颈动脉狭窄的病因性诊断对后续临床治疗方案的选择及其预后的重要性。

总之，依靠影像学手段在有效的时间窗内对缺血性脑血管病的病因进行准确诊断，是缺血性脑血管病有效治疗的前提，其次，早期识别颈动脉硬化斑块的不稳定性，是预防缺血性脑血管病发生的预警手段。所以高分辨率血管壁成像在缺血性脑血管病的精准防治中起着重要的作用。