幕上卒中与眩晕之五：急性半球梗死的前庭症状！

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前言

前庭皮层已在猴子和人类的各个区域中得到鉴定。Grüsser等人描述的顶岛前庭皮层 ( parieto-insular vestibular cortex，PIVC) 是以后岛叶皮层为中心的区域，并在皮质前庭系统中发挥核心作用。在人类大脑中，前庭皮质区已被证实是一个对热量、电流和耳石刺激做出反应的区域，其中包括岛叶、顶内沟、顶下小叶、颞上回、颞中回 、中央前回、额中回、海马、扣带回、壳核和丘脑。此外，Kahane等人通过皮层电刺激识别出猴子PIVC对应的区域，并将其命名为颞外侧前庭皮层（temporo-peri-sylvian vestibular cortex，TPSVC），主要位于颞侧新皮层和顶盖区。

在中枢神经系统中，通常引起前庭症状的病变位于脑干，如旋转性眩晕/头晕、恶心/呕吐和步态不稳伴自身运动错觉。另一方面，关于幕上半球病变是否引起前庭综合征的研究较少。迄今为止，已报告了 10 例由中脑区卒中引起的急性眩晕综合征，并对所有病例进行了回顾。

 因此，我们进行了一项前瞻性研究来回答以下问题：(1)幕上脑半球急性前庭综合征的病变部位在哪里？(2)前庭皮层病变如PIVC或TPSVC引起前庭综合征的频率如何？(3)责任病灶有无偏侧化？

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患者与检查

本研究前瞻性地连续纳入了2010年4月至2017年3月期间入住 Asanogawa综合医院 668 例病例。其中，我们选择了以前庭综合征为主要症状的患者，定义为“他们的症状包括急性旋转性眩晕/头晕伴恶心或呕吐，步态不稳，自我运动错觉，被指定为“VS”组。我们还回顾和搜索了在 PIVC/TPSVC 区域发现 DWI 病变的其他患者，无论他们的症状如何，并将其归类为 PIVC 组。我们研究了他们的年龄、性别、病变部位和 MRI 上病变的解剖定位以进行统计分析。

所有患者都接受了标准的神经系统检查，包括神经眼科和神经耳科测试，以评估自发性凝视眼震、平滑追踪、视动性眼震以及水平和垂直扫视。

在所有病例中都进行了脑MRI检查。我们将急性脑梗死定义为DWI 上的高信号改变。

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结果

VS组

8名患者的年龄介于52至82岁之间。六名男性，两名女性。有右半球优势的趋势（右半球有 6 名患者，左半球有2名患者）。7名患者出现旋转性眩晕，1名患者出现头部运动性眩晕、恶心和步态不稳（表 1）。一名患者（病例4）出现了右侧凝视诱发的眼震。除了站立或行走时不稳的姿势异常外，未检测到其他神经系统表现。使用带有3D重建图像的DWI进行分析，在岛叶、Ri（岛后区）、STG（颞回）/MTG（颞中回）、角回 (angular gyrus，AG)、缘上回、海马/海马旁回和壳核发现了负责半球病变（图 1）。在图3中，将病灶在两个层面进行叠加。

图1 有前庭症状的VS组每例患者的MRI病灶

PIVC 组

这6名患者的年龄介于28至85岁之间，共有三男三女。他们入院时的主要主诉是言语障碍和轻度肢体无力。在检查时，左半球有病变的5名患者有发音困难/失语症，右半球有病变的1名患者有发音障碍。一名患者（第 4 名）也有偏侧空间忽略。入院时均无前庭症状。本组中，2例患者的颞叶有病变（图2，病例5和6），1例在颞上回，1例在皮质下白质的颞上回/颞中回的后部。

图2 无前庭症状的PIVC组每例患者的MRI病灶

图 3  VS组中双侧半球MRI病灶在两个层面的叠加

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讨论

 本研究的病例中，DWI责任病变均分布在公认的前庭皮质区域，如岛叶皮质、顶下小叶、顶盖、颞上回、颞中回、中央前皮质、额中回、海马 、扣带回和壳核。这些病变体积较小，未发现引起前庭症状的独特区域。先前已报道过类似的导致前庭症状的半球病变的不同定位 。

关于 VS 组中病变的偏侧化，8名患者中有6名相关病变位于右半球，在前庭皮质网络的范围内。在通过热量刺激识别的人类前庭皮层的研究中，Fasold 等人报道了无论哪一侧受刺激，右半球前庭多感觉皮层区域都显示出了强大优势。众所周知，偏侧空间忽略现象最常见的原因是右侧大脑半球的损伤。多年来，人类前庭皮层的解剖学基础和空间忽略的相似性已经引起人们的注意，并且提出空间忽略与前庭障碍可能有密切关系。因此，我们发现引起前庭症状病变的右半球优势并不矛盾，而是证实了先前报告右半球优势的研究。

  在所有病例中，急性前庭症状均在2天内消失，这种短暂的症状持续时间可能与Brandt 等人最近提出的“高级前庭功能”机制有关。调节“高级前庭功能”的中央前庭神经网络由多感觉和众多多突触通路的汇聚组成；因此，可以通过不同的方式途径轻松补偿由于小的半球病变引起的缺陷。因此，皮层多感觉前庭区域的致病病变不一定局限于皮层结构，如在VS 组，其中包括许多相邻的皮层下白质小梗死，被认为放射学上确定的责任病灶。

   在我们的研究中，6名PIVC患者没有出现前庭症状，这些患者的病变仅限于岛叶皮质，岛叶皮质被认为是“核心前庭皮质”。但是VS组的2例病例在非常靠近后岛叶皮质的皮质下白质中存在致病病变（图1e、f）。最近对 PIVC 的审查表明，不仅 PIVC 还包括后岛叶皮层 (posterior insular cortex，PIC)，即视觉-前庭区域，作为人类前庭皮层的核心。然而，对于单侧前庭皮质病变为何不表现为眩晕，还有另一种可能的解释。他们提出了一个概念，即未受影响的相对半球可以抑制眩晕，这是基于视觉-前庭相互作用的运动感知和方向。

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结论

总之，本研究中，发现了以下三点：(1) 仅限于前庭皮质网络区域的大脑半球梗死确实会引起前庭症状，而仅限于PIVC的脑梗死不一定会引起眩晕。(2) 这些责任病变有右侧半球优势。(3)单侧前庭皮质病变通常不会引起旋转性眩晕、恶心、眼球震颤或跌倒。

文献来源：Eguchi S, Hirose G, Miaki M. Vestibular symptoms in acute hemispheric strokes. J Neurol. 2019 Aug;266(8):1852-1858。