结肠穿孔，如何处理？
来源：华亭论镜（htlj2016）
作者：上海市第一人民医院 陈达凡 宛新建
结肠穿孔是内镜操作的常见并发症，尤其是肠镜下粘膜切除技术广泛开展后，穿孔的发生率进一步增高。按传统方案，结肠穿孔后多采取外科手术或腹腔镜下修补治疗，但其创伤相对较大，且患者满意度低。近年来随着内镜技术的进步，内镜下粘膜缝合技术取得巨大进展，主要包括：组织夹缝合、尼龙绳辅助荷包缝合、OTSC技术等。其中组织夹直接缝合和尼龙绳荷包缝合技术因操作简便、器械要求低，深受广大内镜医师的欢迎，并逐渐成为内镜下粘膜缝合的主要武器。内镜下缝合后如发生感染，仍面临是否手术的选择，下面我们结合几个病例，谈这方面的相关体会。
病例介绍：
病例1：患者，女性，36岁，因发现距肛门12 cm处直肠一0.6×0.8 cm大小粘膜下隆起行ESD术，术中见长约0.6 cm的局部穿孔，即予组织夹及尼龙绳行荷包缝合，术后4小时患者发热至38.3度，查体腹部软，下腹部压痛明显，无反跳痛，查血 WBC：19.75×10^9/L，N：92.1%，即行CT示：直肠壁增厚，周围筋膜肿胀、积气，腹腔内及腹膜后较广泛游离气体影，未见局部渗出影。予动态密切观察其腹部体征，发现无明显加重。术后第二天，复查CT未见明显变化，结肠镜示局部伤口缝合良好。予加强抗感染治疗，患者数日后恢复良好出院。（见图1）
图1：A1为术前发现的粘膜下隆起，A2为发现穿孔后的局部缝合，B1及B2为术后1天复查结肠镜表现，C1为术后4小时CT表现，C2为术后1天CT表现
病例2：患者，女性，67岁，于结肠镜检查中出现穿孔，于乙状结肠处见一长约1.2 cm穿孔灶，即予组织夹及尼龙绳行荷包缝合。术后患者发热至38.0度，腹部膨隆，查体左下腹部腹肌紧张，伴压痛及反跳痛，查血 WBC：15.11×10^9/L， N：84.2%，术后8小时CT示：乙状结肠手术区附近未见渗出，腹膜及系膜未见增厚征象，盆底少量腹水，气腹。予行腹腔镜探查见：腹腔内少量渗液，乙状结肠中段局部肠壁增厚、水肿，附有少许脓苔，未见坏死及穿孔灶，予局部浆膜层缝合加固。患者抗感染治疗数日后，恢复良好出院。（见图2）
图2：A1及A2为发现穿孔后的局部缝合，B1及B2为术后8小时CT表现，C1及C2为腹腔镜下探查所见病灶浆膜面表现
病例3：患者，男性，68岁，行乙状结肠多发息肉摘除术，术中局部用组织夹封闭创面。术后第二天中午出现左下腹痛，查体腹部软，左下腹压痛明显，轻度反跳痛，查血 WBC：13.1×10^9/L， N：73.4%，急诊腹部CT示：局部组织未见明显肿胀及渗出改变，约4小时后发热至38.2度，查体左下腹局部腹肌轻度紧张，伴压痛及反跳痛，复查腹部CT示：乙状结肠手术区周围系膜肿胀，伴数枚游离小气泡影，右侧结肠旁沟少量渗出，局部盲肠壁模糊。考虑迟发性结肠穿孔，予行腹腔镜下探查，术中见腹腔内脓性液体约100 ml，乙状结肠约2 mm大小穿孔，予穿孔部位行缝合及大网膜覆盖治疗，留置引流管。患者数日后恢复良好出院。（见图3）
图3：A1及A2为息肉摘除后局部封闭伤口，B1及B2为息肉摘除后发热首次CT检查表现，C1及C2为第二次CT检查表现
分析
以上三个内镜操作并发结肠穿孔病例，均在内镜下行局部缝合术，术后出现发热、血白细胞升高等感染表现，经治疗后均恢复良好出院，但处理方案各有不同。其中，病例1虽有感染表现及腹部局限压痛，但动态观察腹部体征、腹部CT及结肠局部伤口缝合情况，无明显变化，予行保守治疗；病例2有局部腹膜炎表现，按传统方案，予行腹腔镜探查，但并未见坏死及穿孔灶，回顾分析后，我们认为该患者穿孔部位缝合紧密，也有保守治疗余地，短时间内动态密切观察并非不可行；病例3为迟发性穿孔患者，动态密切观察发现：腹部体征加重，腹部CT有新出现的局部肿胀及渗出改变，即予行腹腔镜下穿孔部位修补治疗。
内镜操作一旦发生结肠穿孔，内镜下处理后保守治疗成功与否受患者自身特点、穿孔部位及大小、肠道准备情况及医师操作经验等多方面影响。针对患者在缝合后出现感染征象时，保守治疗及外科手术如何抉择，如何把握手术时机，一直是我们思考的问题。通过以上三个病例，结合工作中的一些经验教训，我们有几点体会：
（1）内镜操作下发生结肠穿孔，一般均可行内镜下局部伤口缝合术，术后出现感染表现及局部腹膜炎体征，并非均需行外科手术，判断有无继发性肠道穿孔有重要意义；
（2）短时间（数小时）内密切观察腹部体征及影像学动态变化，视情况复查结肠镜检查，在临床决策中有重要价值，如无进行性加重表现，可考虑保守治疗，若有不良表现（如腹部体征范围进行性扩大，CT提示局部新出现的渗出或渗出加重，结肠镜见伤口开裂），应果断行外科手术；
（3）迟发性穿孔，包括内镜缝合后继发穿孔，一般会有腹部体征及CT影像上的动态变化，常需要及时外科干预。上述只是我们的浅显体会，有更多深入的问题需要进一步探讨，如影像学及结肠镜动态观察时机的选择，结肠穿孔朝向对临床观察及预后的影响等。只有多中心协作及大病例数的深入研究，才能为日后的精准治疗提供相关指南。
译者介绍
宛新建 医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中华消化内镜学会青年委员，全国ERCP学组委员，上海医学会食管及胃静脉曲张治疗委员会委员兼秘书，上海市内镜质控专家委员会委员，上海交通大学胰腺癌诊治中心副主任，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory大学医院及西北大学附属医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术600余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，均填补医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
陈达凡 医学博士、主治医师
孙智越 硕士研究生，师从宛新建教授，从事消化道早癌的临床研究工作。
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