胎儿静脉系统的超声显示（中篇）

本篇为中篇，接上篇继续介绍胎儿下腔静脉、肝静脉、冠状静脉窦和肺静脉的超声显示

1、下腔静脉

下腔静脉收集下肢，腹腔的血流，汇入右心房。下腔静脉起始部位于两支髂静脉交汇处的前方和第五腰椎的右前方。它行走于腹腔正前方，在降主动脉的右侧，沿着肝脏表面的后方，开口于右心房。在下腹盆腔脐带插入切面，可以看到下腔静脉和腹主动脉分别位于脊柱的前方两侧，在两者之间，可以看到腰肌。在这个平面上这两个血管的直径大致相等。在此切面上，探头稍向头侧移动到达胎儿下腹部切面，在此切面上，可以看到肾静脉开口于下腔静脉。保持腹主动脉在横切面上的固定位置，探头稍向胎儿头侧倾斜，可以看到下腔静脉向前，向右的行走的过程中，直径在慢慢增大。把探头向胎儿胸部移动，可以看到下腔静脉汇入心脏下端，和下腔静脉与静脉导管，三支肝静脉的的交汇处，也称为膈下腔静脉裂孔（subdiaphragmatic vestibulum）。探头继续向胎儿胸部平移，可以看到下腔静脉穿过膈肌到达右心房。使用以上策略，可以看到下腔静脉内径及其全程走形和其肾静脉，肝静脉的分支。但是由于这些切面的角度原因，下腔静脉内的血流频谱在这些横切面上测量较困难。

图1-1、胎儿下腔静脉血流频谱

图1-2：经腹部各个横切面显示下腔静脉的彩色血流

2、肝静脉

肝静脉收集肝实质的血流汇入心脏。左肝和右肝内的小静脉汇入三支肝静脉。右肝静脉向前行走直至平行于下腔静脉的前方。但肝中静脉和肝左静脉向前行走，方向类似于静脉导管。在妊娠的第二阶段中间，91%的肝静脉的血流是可以成功显示的。已经建立了肝静脉的正常参考血流标准。肝静脉血流频谱显示为三相，收缩期的（S）前向血流，舒张早期前向血流，舒张晚期（心房收缩期）的反向血流。相比较与下腔静脉和静脉导管，肝静脉血流血流速度很低。随着妊娠进展，肝静脉的峰值指数，搏动指数和前负荷指数均降低，但血流速度是增加的。

 图2：   肝静脉血流频谱

3、冠状静脉窦

上腹部切面，探头稍向胎儿头侧移动，可以得到冠状静脉窦切面。这个胎儿下胸部的切面位于胎儿心脏的下-后表面，冠状静脉窦汇入右心房，这个面在很早就可以获得（图7）。冠状静脉窦收集心脏回流的血液，行走于房室沟。它从下方汇入右心房，邻近房间隔和下腔静脉的开口。在超声上，冠状静脉窦呈现平行的两条线状回声，在二尖瓣叶的正下方（图7）。冠状静脉窦上覆盖着冠状静脉窦瓣，在右房内显示为细的，自由飘动的，线性结构。

   一些研究已经报道冠状静脉窦在妊娠16周到40周的胎儿中，97.4%的胎儿能够显示冠状静脉窦结构。最佳切面是心尖朝向探头时，因为可以避免脊柱的声影干扰。Rein等已经建立了冠状静脉窦的正常值，显示随妊娠进展，其长度和直径都在增长。从16周时，其直径为1mm增长到足月时的3.2mm。测量其直径时，要注意它是在心脏收缩期还是舒张期，因为在心动周期中不同时相，其直径不同。Abello等使用二维和M型超声建立更加理想和标准化的测量冠状静脉窦的技术。他们建立了每个孕周，随心动周期改变，正常冠状静脉窦的参考值表，他们的方法和数据更加有临床应用价值，例如诊断冠状静脉窦扩张时。有报道在妊娠第三阶段，在60%胎儿中可以使用彩超在心轴位置显示冠状静脉窦的血流。在另外30%胎儿中，很难将冠状静脉窦血流与心内血流和其他移动的高扰血流  区分开，此时，脉冲多普勒经常不容易获得，使得测量冠状静脉窦血流不可行。

图3：经胸横切面显示冠状静脉窦

 4、肺静脉

肺静脉收集来自左肺和右肺的血流。一共有四支肺静脉，上下各一对。连接心脏和肺，从左房的上面，侧后方进入左房。在四腔心切面，两支肺静脉可以看到。左右下肺静脉类似与裂缝一样，从左房的后壁开口于左心房。在四腔心切面，探头稍向胎儿头侧移动，可以看到左房的上部。这个切面即是五腔心切面，可以显示上两支肺静脉汇入左房和上腔静脉汇入右房。在这个切面和四腔心切面之间的切面上，四支肺静脉共同汇入左房的连接处可以看到。肺静脉的血流频谱反应了心动周期的左房的血流压力的改变。肺静脉的频谱是三相的，类似于静脉导管。包含S，D和A波。S和D波类似，随着妊娠进展血流速度增加。在正常胎儿，在16周后，A波血流是正向的。但16周前，A波可能缺失或反向。

图4-1：肺静脉血流频谱

图4-A：胎儿肺静脉解剖图

图4-B，C：胎儿肺静脉的超声显示