邓存宁 473000河南南阳市骨科医院 摘 要 目的：探讨经皮椎体成形术及后凸成形术治疗骨质疏松脊柱压缩骨折的临床治疗及并发症。方法：本组患者56例80椎，对51例75椎行经皮椎体成形术(PVP)治疗，5例5椎体经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗，在C臂机监控下，以骨水泥为充填材料。结果：术后患者疼痛明显缓解或消失，无1例出现严重并发症。结论：PVP治疗疼痛性高龄胸腰椎压缩性骨折是安全、有效、经济的。 关键词 骨质疏松 胸腰椎骨折 椎体成形术 胸腰椎压缩性骨折是老年骨质疏松患者常见并发症，影响老年人的生活与生存质量。2003年5月～2010年10月应用经皮椎体成形术及后凸成形术治疗老年骨质疏松性脊柱压缩性骨折患者56例，近期疗效满意。现报告如下。 资料与方法 本组患者56例，男12例，女44例;年龄54～87岁，平均70.5岁;病史5小时～26个月，其中30例有摔伤史，26例无明显外伤史，均为骨质疏松性压缩骨折，临床表型为胸腰背部疼痛;影像学检查椎体压缩30%～75%。根据要治疗的椎体，单椎体成形32例，双椎体成形24例。 治疗经过：①术前处理：患者入院后平卧硬板床，腰部垫高牵引复位，并给予镇痛治疗，针对骨质疏松给予药物治疗，有内科疾病者积极治疗。同时完善影像检查及入院常规检查，对无手术禁忌患者，在完善各项检查，有效控制并存症后，尽快手术治疗。②手术方式：患者俯卧位腹部垫高，穿刺机械采用PVP专用针，骨水泥注射器则采用配套的PVP注射器，监视器械采用C型臂X线机。骨水泥采用CEMEX XL，胸腰椎均采用经椎弓根进针法。对穿刺区域行常规皮肤消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，在C臂机正位透视下选择穿刺点，穿刺点位棘突旁开2～3cm处，穿刺点与人体失状面成15°～20°。术中正侧位双向透视证实穿刺方向，在进针过程中应反复正侧位透视观察，当侧位透视见针尖达椎弓根1/2处时，正位透视针尖达椎弓根影中线;当侧位针尖达椎体后壁时，正位针尖应在椎弓根影内缘稍偏处侧处，保证穿刺针在通道四周均为骨壁;然后将穿刺针穿刺至椎体前部1/3处。将骨水泥调至呈黏糊状-拔丝期，在透视监视下缓慢注入，当骨水泥到达椎体后1/4时应减慢注射速度。一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。5～6分钟后将穿刺针旋转数周后拔出，穿刺针眼大多无明显出血，局部消毒后创可贴贴敷。注入过程中及注入后15分钟，严密监测患者生命体征和双下肢感觉及运动情况。③术后处理：术后平卧6～12小时，同时监测生命特征。术后第1天允许患者在床上坐起活动，并进行腰背肌功能锻炼;术后2～5天佩带腰围下床活动。术后根据患者情况给予镇痛治疗。常规应用抗生素2～3天，预防感染;继续针对骨质疏松给予药物治疗及促进骨折愈合药物，采用鲑鱼降钙素，注射用鹿瓜多肽或口服仙灵骨葆胶囊。 结 果 本组所有患者均获得满意效果。术中、术后生命体征平稳，未出现脊髓、神经根受压症状;术后患者疼痛明显缓解或消失，下床活动后无明显疼痛加重，但有3例患者术后出现手术部位疼痛加重，2～4天后缓解;术后无感染及穿刺部位出血，无并发症发生。术中发生椎体前缘骨水泥渗漏2例，伤椎上间隙骨水泥渗漏1例，伤椎椎管内少量渗漏1例，但未造成严重的症状，术后通过脱水消肿及对症止痛等治疗，症状很快消除。术后C臂机透视显示伤椎内骨水泥填充部位满意，观察期间疼痛无复发。 讨 论 骨质疏松性椎体压缩性骨折具有以下特点：①多为轻微暴力所致，以顽固性腰背部疼痛为主要表现。②由于伤椎骨质疏松，使复位容易，但对内固定把持力较差，容易出现松动拔钉并发症，使内固定失败。③多为老年人且合并多种内科疾病，耐受常规麻醉，手术能力下降。经皮椎体骨水泥成形术和脊椎后凸成形术是近年来出现治疗老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折的一种微创手术方法，具有操作简便，疗效确切，手术风险相对较小。经皮椎体成形术(PVP)近年在国内也逐步开展起来，手术取得了良好的止痛和椎体强化作用[1，2]。近年来脊柱后凸成形术也逐步应用于临床。 严格掌握适应证：椎体爆裂性骨折，由于后壁有破裂，应慎重选择。对高龄骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，PVP适用于那些失去活动能力和存在严重背痛的患者。要明确体检发现的疼痛源和影像学所观测到的损伤椎体是否一致，对多个椎体骨折的患者术前定位主要病变椎体。准备手术椎体尤其重要，这直接关系到手术的效果。如果体检发现的疼痛和影响学改变不一致，一定要进一步明确病因，再决定手术方案。 进针点和进针方向：力争1次成功，减少反复穿刺机会，建立正确的工作通道是下一步扩张复位骨折，准确灌注骨水泥的基本前提。C臂机透视引导定位，测量好进针点和进针深度，进针层面、角度，并作皮肤标记，以获得准确的进针点及进针方向。 麻醉选择：本组患者均采用局麻，局麻便于手术中医患间的交流和配合，在局麻状态下如穿刺或注入骨水泥时对神经根的刺激可被患者即刻感知并及时反馈给术者，因此可避免引起神经根或脊髓损伤等并发症，最大程度地保证手术的安全性。 骨水泥的使用：一般骨水泥在搅拌好4～5分钟进入拔丝期，在骨水泥加压推进器内不能滴出时再灌注为妥，刚开始一定要慢，并且要在C臂机影像监控下有无骨水泥渗漏征象，一旦发生渗漏，立即停止注射。一般注入量3.5～5.5ml/椎体，手术C臂机扫描显示灌注剂充盈满意，灌注完毕3～6分钟后将骨穿针旋转数周后拔出，以免拔出骨穿针时骨水泥漏入椎旁软组织中。 并发症预防：在全部临床并发症中，大多数与骨水泥的渗漏有关[3]。PVP手术骨水泥注入过程应严格掌握“可注入期”及医患之间的配合以减少骨水泥渗漏并发症。骨水泥的注入时机是较难把握的，一旦发生骨水泥渗漏应立即停止，骨水泥灌注完毕，先将导管拔至椎体后缘〖CM(17*2〗留置3～5分钟，在骨水泥聚合时旋转一〖CM)〗 下导管，待骨水泥凝固再拔管，这样可以防止导管固定于椎体内的骨水泥中，也可以避免在拔管时导管内的骨水泥漏入椎旁软组织中;术中和术后12小时内要严密监测生命体征。 总之，只要严格掌握手术适应证，术中精心操作，经皮椎体成形术(PVP)治疗疼痛性高龄骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，已成为治疗锥体压缩性骨折的重要方法之一，能达到术后止痛效果好，可以早期活动，明显提高患者的生活质量的效果，为老年骨质疏松脊柱压缩骨折治疗的理想选择，但与手术相关的并发症要引起重视。近期疗效满意，但远期疗效还有待进一步观察。 参考文献 1 郑召民,刘尚礼.经皮椎体成形术[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,1(2):115-117. 2 邓忠良,陈富,柯珍勇,等.经皮穿刺椎体成形术治疗椎体骨质疏松性压缩骨折[J].中国创伤杂志,20003,19:267-270. 3 Hulme PA,Krebs J.Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systemativ review of 69 clinial studies[J].Spine,2006,31(17):1983-2001.
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