糖尿病急症的鉴别诊断及处理

基础知识干货收起来！

作者｜宗良  北京协和医院急诊科

来源｜急诊界

在刚刚大结局的电视剧《急诊科医生》里，各种各样的病例展现了真实急诊科的工作，因此也在此推出“糖尿病急症的鉴别诊断与处理”，为急诊科医生在看剧之余提供临床工作的第一手参考。

《急诊科医生》第一集，江晓琪在逛街时包被抢，追逐中，偷包的小孩锥子意外晕倒在地，入院时诊断为酮症酸中毒DKA。这一期话题，我们将就糖尿病并发昏迷展开讨论。

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糖尿病并发昏迷的鉴别

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低血糖昏迷的处理

高糖注射：立即给予50%葡萄糖 20~60ml iv，根据病情需要可继续给予5%或10%葡萄糖静滴。

减轻脑水肿：血糖恢复正常后，昏迷持续＞30min者可给予20%甘露醇 200ml或地塞米松 10mg减轻脑水肿。

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酮症酸中毒（DKA）的处理

胰岛素及补液治疗

可建立两条静脉通路，一条用于小剂量胰岛素治疗，另一条用于补液。

补液量：可按照体重的10%估算，补液应先快后慢，无心衰患者头2h给予1000~2000ml液体，第3、4h各给予300~500ml液体，以后每4~6h输入1000ml，争取12h内输入4000ml，第一个24h输入4000~5000ml，失水严重者可达6000~8000ml。

第一阶段：（血糖＞13.9mmol/L）

先给予负荷量胰岛素0.1U/kg，此后短效胰岛素（RI）用量为0.1U/(kg·h)，可予以静脉泵入，也可用RI 50U+NS 500ml ivgtt （1ml/min），每1~2h复查血糖、尿酮。

此阶段使用生理盐水进行补液；若血钠＞155mmol/L，又无心衰或休克时，可慎重考虑输入0.45%氯化钠1000~2000ml；若有低血压、休克者可补充胶体液；老年或合并心衰患者，应在CVP监测下调节输液速度与输液量。

目标：血糖每小时下降3.9~6.1mmol/L为宜。

第二阶段：（血糖≤13.9mmol/L）

胰岛素泵入/滴注速率降低至0.05U/(kg·h)，至少每4~6h复查血糖、尿酮。

此阶段使用5%葡萄糖或糖盐水进行补液，并按1U RI：2~4g葡萄糖加入胰岛素。

目标：血糖＜11.1mmol/L，血HCO3-≥18mmol/L，pH＞7.3，尿酮转阴。

第三阶段：（血糖＜11.1mmol/L 尿酮转阴）

停用小剂量胰岛素前1~2h皮下注射一次RI，一般为8U，以防血糖回跳。停用小剂量胰岛素后开始皮下注射胰岛素治疗方案。

补液同前。

目标：停用小剂量胰岛素，避免血糖、尿酮反跳。

补钾治疗

前提：尿量≥30ml/h，若尿少则暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾。

补钾速度：

• 血钾＜3mmol/L：26~39mmol/h（KCl 2~3g）

• 血钾3~4mmol/L：20~36mmol/h（KCl 1.5~2.0g）

• 血钾4~5mmol/L：6.5~13mmol/h（KCl 0.5~1.0g）

• 血钾＞5.5mmol/L：暂缓补钾

TIPS

经充分补钾2~3天后低血钾难以纠正，或血镁＜0.72mmol/L时，应考虑补镁，可给予10%硫酸镁1~2g加入液体中静滴，或门冬氨酸钾镁20~60ml加入液体中静滴。

1. 纠正酸中毒

   纠酸指证：pH＜7.1，或HCO3-＜5.0mmol/L，或CO2CP＜4.5~6.7mmol/L

   方法：常用5%碳酸氢钠100~200ml

2. 纠正诱因和并发症

   感染是最常见诱因，也可以是DKA并发症；其他常见并发症有休克、心衰、心      律失常、肾功能不全、脑水肿等。

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高血糖高渗状态（HHS）的处理

较DKA更强调补液，对胰岛素更敏感。

一、补液及胰岛素治疗

补液量：可按体重10%~15%估计，也可按公式：失水量（L）=(患者血浆渗透压-300)÷300×体重(kg)×0.6估计。

补液速度：先快后慢，前2h内1000~2000ml，头4h补总量1/3，头12h输总液量1/2+尿量，24h内补足。

第一阶段：（血糖＞16.7mmol/L, 血浆渗透压＞330mOsm/L）

补液首选生理盐水。若补液1000~2000ml后血浆渗透压仍＞330mOsm/L，血Na＞155mmol/L，可谨慎补充一定低渗（0.45%）盐水。

胰岛素用量较DKA要小。给予负荷量5~10U iv，后继续3~7U/h静脉维持。

第二阶段：（血糖≤16.7mmol/L, 血浆渗透压≤330mOsm/L）

此阶段使用5%葡萄糖或糖盐水进行补液，并按1U RI：2~4g葡萄糖加入胰岛素。

停止补液指证：血糖＜13.9mmol/L，尿量＞50ml/h，血浆渗透压正常，患者能饮食。

二、纠正电解质紊乱

同DKA。

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乳酸性酸中毒的处理

病死率高，抢救难度大，预防为主。

• 病因及对症处理

肝肾功能不全患者尽量避免使用双胍类药物。避免使用其他引起乳酸升高药物，如水杨酸、异烟肼、山梨醇、乳糖等。积极纠正休克、缺氧。

• 纠正酸中毒

小剂量碳酸氢钠溶液持续静脉滴注，使HCO3-升高4~6mmol/L，维持在14~16mmol/L，动脉血pH＞7.2。若合并DKA时仅需少量碳酸氢钠使pH恢复dao7.0~7.1为宜。

• 补液

补充大量不含乳酸晶体液，间断给予胶体液。

• 胰岛素

输注葡萄糖+RI可减少糖酵解，减少乳酸生成。

• 血液净化治疗

用不含乳酸钠的透析液进行血液透析可有助于乳酸清除。

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