『推荐理由』 这是一个很有教学意义的病例。中年女性，ACS入院，造影示三支病变，LAD近中段弥漫长病变，最狭窄90%，LCX近、远段中重度狭窄，粗大OM开口重度狭窄，RCA近段以远完全闭塞，结合左向右侧支循环及病史，考虑为CTO病变。术者分步处理，先开通RCA CTO病变，采用DK-mini-Culotte术式处理LCX-OM分叉病变，最后采用Jail-Balloon、POT技术完成LAD血运重建。整个手术过程策略合理，操作熟练，体现了术者良好的介入手术功底，成功完成了三支血管的完全血运重建，手术效果满意，术后讨论更值得学习。当然，药物治疗是基石，该病例有诸多血栓形成的高危因素，如ACS伴糖尿病、多支病变、复杂操作，替格瑞洛是首选的强化抗血小板药物。
病史资料（女，49岁）
主诉： 因“发作性胸部及肩背部不适8个月，加重3天”入院。
既往史： 既往有高血压病10余年，血压最高在160/100 mm Hg左右。近一周开始规律服用“利血平1# tid”降压治疗。有“2型糖尿病”病史3年，近一周开始规律服用“二甲双胍1# tid”降糖治疗。
入院查体： T 36.7℃，P 84／分，R 17次／分，BP 130/102 mm Hg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。
实验室检查： 肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱正常。
入院心电图：
超声心动图：
初步诊断
病症： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，陈旧性下壁心肌梗死；2. 高血压病2级，很高危；3. 2型糖尿病。
给药情况： 阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid；阿托伐他汀20 mg qn；美托洛尔25 mg bid；贝那普利10 mg qd；阿卡波糖50 mg tid （餐中口服）。
冠脉造影
造影途径： 右桡动脉。
器械： 6F动脉鞘管；超滑导丝；5F TIG导管。
造影结果（一）：
造影结果（二）：
造影结果（三）：
治疗策略： CABG：首选；PCI治疗：分次还是全部处理？先处理哪支血管；保守药物治疗。
右冠手术过程
术中器械： 6F SAL 1.0 GC；Fielder XT，两根Runthrough NS；Finecross微导管；Maverick 2.0×20 mm；Quantum Maverick 2.75×12 mm；PROMUS Element Plus 2.5×38 mm、2.75×38 mm和2.75×32 mm。
手术过程（一）： Fielder XT在微导管支撑下穿过闭塞段；微导管造影。
手术过程（二）： Maverick 2.0×20 mm扩张病变；扩张后造影。
手术过程（三）： 另一Runthrough NS进入后降支；球囊扩张左室后支。
手术过程（四）： 置入第一个PE 2.5×38 mm；置入第二个PE 2.75×38 mm。
手术过程（五）： 置入第三个PE 2.75×38 mm；Quantum Maverick 2.75×12 mm后扩。
手术过程（六）： 右冠最终造影。
右冠术后讨论
CTO导丝塑形的角度，如何判断导丝在真腔？
微导管配合下的导丝尖端塑形：为了提高通过性，第一弯应尽量小（30°~45°），最大60°。从尖端下方1～2 mm处开始塑形。根据病变近端血管直径和弯度决定第二弯的大小（10°～30°）。可利用微导管的进退来改变导丝尖端弯度。
左回旋支手术过程
术中器械： 穿刺股动脉；7F XB 3.5 GC；Pilot 50，Runthrough NS；Maverick 2.0×20 mm；两个Quantum Maverick 2.5×12 mm，2.75×12 mm；PROMUS Element Plus 2.5×24 mm，2.5×28 mm和2.5×38 mm 。
治疗策略： 单支架还是双支架？双支架应选什么术式？采用DK-mini-Culotte术式。
手术过程（一）： 球囊扩张LCX远段；球囊扩张OM。
手术过程（二）： 置入PE 2.5×24 mm支架；造影看OM支有无闭塞。
手术过程（三）： 交换导丝；扩张网孔。
手术过程（四）： Quantum Maverick 2.5×12 mm扩张LCX远段；第一次双球囊对吻。
手术过程（五）： LCX-OM置入PE 2.5×28 mm支架。
手术过程（六）： 再次扩网孔；第二次对吻扩张。
手术过程（七）： LCX最终造影。
左回旋支术后讨论
DK-mini-Culotte比Culotte优势？
前降支手术过程
手术过程（一）： Maverick 2.0×20 mm球囊分别扩张LADp及D1。
手术过程（二）： 采用拘禁球囊技术保护D1，Maverick 2.0×20 mm在D1，PE 2.5×38 mm置入在LADp。
手术过程（三）： 撤出D1的球囊；Quantum Maverick 2.75×12 mm；应用POT技术扩张近段支架。
手术过程（四）： LAD最终造影。
前降支术后讨论
边支保护措施有哪些？
1. 导丝保护技术；2. 拘禁球囊技术；3. 球囊支架对吻技术。
病例总结
挤压球囊技术： 又称拘禁球囊技术：在主支支架释放前预先于分支开口处放置一抽瘪的球囊，主支支架释放后，分支球囊被压挤于支架下分支开口中，以抵抗主支支架释放时所致斑块移位及Carina移位（分叉界嵴移位）。
BSKT技术： 在主支支架以低压（6～8 atm）释放扩张的同时以低压对吻扩张垫于分支开口的球囊，抽瘪主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以较高压力扩张主支支架使其充分贴壁。
用药经验： 替格瑞洛起效快，在降低心血管死亡率和支架内血栓方面都优于氯吡格雷，在急性心肌梗死，左主干病变，多支血管病变，或多个支架串联的病变中应用更好。
医师介绍
董培康，潍坊医学院附属医院心内科副主任医师。毕业于潍坊学院附属医院，留母校工作，长期从事心血管疾病的诊治，对冠心病的诊断及治疗有丰富经验。
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