兼议特鲁多医生墓志铭
▲解放军总医院呼吸病研究所所长 刘又宁
近来，特鲁多（E.L.Trudeau）医生墓志铭上的三句话：“To cure sometimes,Torelieve often, To comfortalways.”，引起了医学界的广泛议论。我对这三句话的翻译是：“偶尔治愈，经常是缓解痛苦，更多的则只是安慰。”医学本身对人类健康的贡献是十分有限的，每一位临床医生都应十分清楚地认识到这一点，不要不分青红皂白，总是夸下海口，包治百病，手到病除。
出生在18世纪的特鲁多医生在学生时代就罹患肺结核，因无药可医，当时的结核与今天的癌症同样可怕，只有24岁的他只身来到撒拉纳克湖畔“疗养”，其实无异于等待死亡。但是奇迹发生了，他病情虽有反复却明显好转，不但完成了学业，并后来又建立了结核病乡村疗养院与结核病大学，在美国首先分离出结核杆菌。他虽最终仍死于结核，但活到了近70岁，死后就埋葬在撒拉纳克湖畔，墓碑上刻着那著名的三句话。这三句话忠实地反映了当时医疗水平不高的现实与医生们的无奈，是他结合自己一生与疾病作斗争及行医经历，对临床医学精辟、深刻的理解。
现今医学虽已有了飞跃的发展，但其根本特征仍没有改变，特鲁多医生的墓志铭仍有其现实意义。笔者的理解是：医生们应充分认识到医学的局限性：真正能够彻底治愈的疾病并不多，也有必要让患者及其家属明白这一现实，不要自我吹嘘，口出狂言；但也不能以此为借口来推脱，以至对患者无所作为。作为医生要充分体现对生命的尊重，既使对那些无法治愈的疾病，也要尽力去关心、帮助，以充分体现一个善良医生的人文关怀与高尚情操。
与特鲁多医生的时代相比，当时困扰他的肺结核，现在已经有了很多有效的治疗方法。自从青霉素问世以来，感染性疾病，特别是细菌感染的治疗已有了根本的改变，人们不再因普通的伤口、尿路、呼吸道感染等不治而亡。但纵观临床医学大多领域，医生们能做的、真正对患者有根本帮助的“善事”还是太少。以笔者与多数读者从事的呼吸内科为例，晚期肺癌、多数特发性肺纤维化、原发性肺动脉高压、肺淋巴管肌瘤病、杀虫剂“百草枯”中毒所致呼吸衰竭等，医生们往往毫无办法；即使是支气管哮喘，虽已有较好的药物能使病情达到完全控制（totalcontrol），但多数仍需终生用药。
与上述疾病有着根本区别的是肺炎等感染性疾病，特别是通常细菌所致感染。呼吸道感染的病原谱很广，从病毒到支原体、衣原体、细菌、真菌、寄生虫等种类繁多。对于多数呼吸道病毒感染至今我们仍无能为力，只有巨细胞病毒与流感病毒有针对性药物，且针对后者的抗病毒药（奥司他韦等）并不令人满意，往往早期应用方能看到部分药效。真菌感染相对于细菌感染治疗更困难，可选药物有限，疗程长，治愈率不高。而大多数细菌所致呼吸道感染只要诊断正确，及时得到恰当治疗，都可望在短时间内治愈。
当然，随着抗感染药物种类与性能的进展，细菌耐药的本领也迅速增强，临床上也会遭遇到多药耐药，甚至是全耐药细菌所致感染。因此也就迫使我们要不断学习，更新知识，除临床外还要熟悉必要的相关病原微生物与临床药理知识。感染性疾病的诊治是临床所有各科医生必备的基本本领，不要让本可用外科手段彻底治愈的患者，却因手术后患医院获得性肺炎（HAP）而丧失生命这类遗憾不断发生。
在我国，没有感染科或感染科尚不完善的医院，科室间有关感染的会诊请求多指向呼吸科。呼吸科医生应将此看成是我们的荣耀，要珍重同行对我们的信任，努力将感染疾病的诊治做得更好。鉴于呼吸科少有可彻底治愈，特别是能收到立竿见影之效的疾病，可以说不会治疗感染的医生也可称作“治不好病”的医生。笔者一直认为，医生们与其将精力都放在晚期肿瘤的“超豪华”方案治疗，而只带来短期生命延长（当然还要忍耐药物的副作用），不如下大力气真正熟练掌握感染性疾病的诊治，特别是在早期诊断及时恰当治疗方面。
“经验性抗感染治疗”的 “经验” 从何而来
▲ 解放军总医院呼吸科 佘丹阳
在感染性疾病最初治疗阶段，抗感染治疗通常都是经验性的，其治疗成败往往会对最终的治疗结局产生极为重要的影响。不恰当的初始经验性抗感染治疗不仅会导致抗感染疗程延长、治疗费用增加，甚至会导致感染病死率的上升和加剧耐药菌的蔓延。提高经验性抗感染治疗水平的关键是正确理解“经验”二字的特定含义，避免经验性治疗实施过程中的简单化思维。在临床工作中，应将恰当的经验性治疗与不加选择的所谓“广覆盖”治疗，或完全基于临床医生个人体验的习惯性治疗区分开来。
经验性抗感染治疗中的“经验”应是严谨、慎密地临床分析的结果，必须建立在以下四项基础之上。
感染部位的确定是感染性疾病诊断中最重要的环节之一，在初始经验性抗菌药物的选择时，其重要性主要体现在两个方面。
一方面，感染部位不同，致病原的构成也存在着显著差异，感染部位是推测可能致病原的基本线索之一。就社区获得性感染而言，肺炎最常见的致病原是肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌，皮肤软组织感染的最常见致病原是金黄色葡萄球菌，而胆道感染和腹腔感染的致病原主要是革兰氏阴性肠道杆菌和厌氧菌。
另一方面，抗感染药物在感染部位的药物浓度是选择抗感染药物时必须考虑的因素。如呼吸喹诺酮类药物不仅在抗菌活性方面能覆盖社区获得性肺炎（CAP）的常见致病原，在肺组织内也有较高的药物浓度，因此是治疗CAP的理想选择；棘白菌素虽然对念珠菌具有强大的体外抗菌活性，但不经肾脏排泄、在尿液中浓度极低，因而并不适合用于治疗泌尿系的念珠菌感染。
对病情严重程度的准确评价不仅是选择抗菌药物时的重要依据，也是确定给药剂量、给药途径、给药方式及是否需要联合用药的主要依据。
以CAP为例，对于青壮年无基础疾病的轻症肺炎患者，选择β内酰胺类、四环素类、大环内酯类药物或呼吸喹诺酮类药物单药口服治疗即可；但对于需入住ICU的重症肺炎患者，则需要采用强效、足量抗菌药物经静脉给药治疗，必要时还需联合用药和根据药代动力学（PK）/药效动力学（PD）对给药方案进行优化。
抗菌药物的PK/PD特点是制订经验性抗感染治疗方案的另一重要依据。PD反映了抗菌药物杀灭或抑制致病菌的能力，而PK则反映了抗菌药物在人体内的吸收、分布、代谢和排泄过程。因此，抗菌药物的PK/PD特点与疗效和安全性（包括药物相互作用）密切相关。
在制订经验性抗感染治疗方案时应充分考虑抗菌药物的PK/PD特点，尽量选择抗菌谱能覆盖潜在致病原、在感染局部药物浓度较高、与联用的其他药物无毒性叠加、较少药物相互作用的抗菌药物品种，并根据PK/PD特点优化其给药方案，提高经验性抗感染治疗的成功率。
致病原的存在是感染性疾病有别于其他内科疾病的最大特点，抗菌药物以致病原为直接作用对象，对致病原的推测和证实是感染性疾病诊疗中最核心的环节之一。
在实际工作中，对可能致病原及其耐药性的预测往往是一个比较复杂的临床分析过程，除前面提到的感染部位外，还需综合考虑患者年龄、基础疾病、免疫状况、发病地点、发病前的抗菌药物使用情况、感染的临床表现和影像特点、区域性的致病原流行病学特点等因素。
就致病原的推测而言，临床医生开始经验性抗感染治疗前，至少应尝试为以下几个问题找到答案：机会性感染还是非机会性感染？细菌感染还是非细菌感染？革兰阳性球菌感染还是革兰阴性杆菌感染？耐药菌感染还是非耐药菌感染？
提升耐药背景下个体化抗感染治疗能力
▲ 中国医科大学附属第一医院感染病科 陈佰义
抗菌药物的广泛使用导致全球范围内细菌耐药性不断增加。在当前耐药环境下没有任何一个抗菌药物能经验性治疗所有感染。必须坚决避免把复杂问题简单化的倾向和思维，放弃依靠某种所谓“策略”来指导抗菌药物的临床应用，回归抗感染治疗的基本原则，在耐药背景下努力做到个体化抗感染治疗。需考虑围绕以下几个方面展开临床思考。
不同病原体有相对的组织嗜性，即更容易感染某些组织或器官。
首先要掌握具有代表性的感染病病原学的临床流行病学研究，作为评估病原体的重要参考。
其次，要不断提高在流行病学基础上个体化评估的能力，避免随意的全覆盖并进而演变成乱覆盖。
最后，提高从病原学角度认识感染病和精准评估病原体的能力。病原体评估的能力提高可使经验性抗感染治疗做到“有的放矢”。
首先必须掌握相关病原体耐药现状的流行病学资料，对耐药性包括国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在疗区的病原体耐药特点有总体的把握，对抗菌药物选择至关重要。但只了解耐药的流行病学远远不够，国内外细菌耐药性监测的流行病学研究结果给我们临床用药提供了宝贵参考的同时，也必须注意到这些研究的局限性。众所周知，细菌耐药监测多是在一定范围内收集菌株的实验室结果，并没有收集预示耐药风险的患者相关临床信息，不利于指导个体化治疗。如先期抗菌药物暴露的抗菌药选择压力会体现在耐药监测数据中而高估了耐药性。因此，基于耐药风险评估的个体化治疗是实现多样化的重要环节（表1）。
当前形势下，要注意抗菌药物的低剂量使用问题，特别要关注在特殊病理生理状态（年龄、妊娠、哺乳、肝肾功能）下导致抗菌药物药代动力学改变时，及时调整抗菌药物使用剂量，使抗菌药物正确、充分。
杀菌剂与抑菌剂、单药还是联合、静脉还是口服及疗程等。如对于严重和复杂感染首选杀菌剂，联合用药补充单一用药抗菌谱不充分，据临床状况经静脉或口服给药，静脉用药向口服的转换及合理安排疗程等问题。
（原文刊载于7月7日《医师报》）
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23.书名：《中医治心脏病》
类别：自然科学类
作者：马宝琳
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