【文献快递】关于手术和放射外科治疗舌咽神经痛的争论

《Journal of  Neurosurgery》杂志 2020 年5月1日刊载法国、瑞士的Peciu-Florianu I , Vermandel M , Reyns N , Tuleasca C等撰写的来信《Letter to the Editor. Radiosurgery is a valuable alternative to microvascular decompression for glossopharyngeal neuralgia.放射外科治疗是替代微血管减压治疗舌咽神经痛的有价值的方法(DOI:10.3171/2020.2.JNS20277. ）。

我们饶有兴趣地阅读了Teton等人的文章（Teton ZE, Holste KG, Hardaway FA, 等。 应用或不应用微血管减压术对迷走神舌咽神经复合体解剖后的无痛生存。Pain-free survival after vagoglossopharyngeal complex sectioning with or without microvascular decompression in glossopharyngeal neuralgia. J Neurosurg. 2020;132(1):232–238），内容是关于应用或不应用微血管减压术(MVD)对神经解剖治疗具有耐药性的舌咽神经痛(GPN) 。作者报告，在最后一次随访中，18例患者的小的队列的疼痛缓解率为88%。然而，这一比率应与包括50% (n = 9)的持续症状发生率的高的继发副反应发生率相平衡。

我们认为，在这种罕见的疾病中确实存在微血管减压术（MVD）的微创替代，值得在如此重要的研究中被提及。关于MVD, 2002年,Patel等报道217例患者队列MVD术后最初的完全疼痛缓解率为60%和5.8%的死亡率。

作为替代,自2005年Stieber等发表报告第一个病例的后,后续也有其他几个报告，伽玛刀放射外科治疗(GKRS)已被证明是安全有效的。Kano 等发表的最大的一个系列显示，73%有初期良好的反应。来自马赛和洛桑联合研究的数据显示，在最后一次随访中，84%的巴罗神经研究所(BNI)疼痛强度评分为IIIa，只有一种短暂的副作用(舌头边缘的感觉异常)。这些良好的结果已被Lille小组发表的一个小的系列研究所证实，平均2个月后在很短的时间内临床得到改善。最近，Balossier等人报道了第二次和第三次GKRS治疗复发性舌咽神经痛（GPN）的结果。即使是在有神经血管冲突的情况下，这些结果与第一次GKRS治疗后的结果是相似的。在这个小的系列中，1例患者在第二次GKRS治疗后出现咽部感觉减退。

总之，我们认为在这种罕见的情况下，因为其最小的侵袭性和极其罕见的并发症，GKRS治疗是一种有价值的MVD的替代。此外，以前的GKRS治疗并不排除进一步进行MVD，反之亦然。这些技术可以在这些患者的疼痛管理框架中起到相当大的补充作用。

我们祝贺作者所作的一个非常好的长期随访的研究。我们认为，针对这种罕见情况的个体化管理应该考虑患者的身体状况、以前的手术经历等，然后再决定哪种治疗最适合个人需要。

波兰医生的回应：

我们认识到全部的医疗设备中各种治疗方案的价值；然而，使用放射外科治疗舌咽神经痛（GPN）的费用似乎很高。

我们注意到，无论是否对颅神经解剖进行MVD手术，尽管随访5-13年(平均>9年)，显示有94%的症状缓解率。值得注意的是，作者指出的50%患者的持续症状发生率与手术并发症有关，其中大多数是短暂的和/或被患者认为在最长的随访中可以耐受的。尽管如此，在那些通过电话联系的病人中，除了一个人之外，所有人都说他们会愿意再次接受手术。

还应该指出的是，虽然像这样的选择性手术的死亡率是5.8%，但在引用的Patel研究中所记录的所有死亡都发生在该手术出现后不久，即1973年至1987年之间，此后再无死亡的记录。

在一项关于立体定向放射外科(SRS)治疗舌咽神经痛（GPN）的大型研究中，正如作者所指出的，50%的患者最初完全疼痛得到缓解，(23%的患者需要止痛药来治疗他们的症状)，并且”最初”仅需手术后3个月的时间。在这些患者中，只有不到一半(22%)的患者能在7年的时间里，保持无疼痛，这与我们的研究中患者平均7.5年的无痛生存期形成了鲜明的对比。此外，Kano研究的随访时间明显有限，1例患者仅为6个月，大多数患者不到4年。尤其值得关注的是，本研究中SRS治疗后平均复发时间接近2年，这意味着如果随访时间更长，可能会有更多的患者最终复发。此外，研究中一半的患者需要另一种手术来治疗他们的疼痛，近40%的时间是MVD和/或神经解剖。

在Borius的研究中，有两个值得注意的事项。首先，研究中只有不到一半的患者在没有药物治疗的情况下经历了最初的疼痛缓解，而那些有疼痛缓解的患者中有一半仍然需要使用药物来控制他们的症状，这在阿片类药物危机（the opioid crisis）的年龄是一个特别重要的停药警告（a particularly important caveat）。值得注意的是，这些发现与Pommier研究的结果相似。在Pommier研究中，44%的患者在没有药物治疗的情况下获得无疼痛发作，是我们研究中观察到的总数的一半。其次，在Borius研究中，有近60%的患者在最初经历了疼痛缓解后，最终也出现了疼痛复发，是我们研究中使用神经解剖的MVD的复发率的10倍。在复发的患者中，有40%需要附加的治疗，这显然会带来额外的风险。 

最后，Balossier研究报告了6例重复GKRS治疗患者，即使是在2或3次额外的治疗之后，其中只有3例患者在最长的随访中症状缓解。此外，考虑到随访时间短(中位12个月)和已知治疗的有导致的频繁复发，这个百分比可能是对疗效的高估。

我们和作者一样，承认放射外科治疗舌咽神经痛（GPN）的副作用很小；然而，人们应该考虑额外治疗的风险、增加的成本以及对长期疗效的影响。