牛金葆1 刘宪红2
1.河北省易县中医院 外科 河北易县 074299；2.冀中能源峰峰集团总医院 神经内科 河北邯郸 056201
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，近年来其发病率呈明显上升趋势。其主要的病理变化是轴突萎缩、变性甚至消失，髓鞘节段性或弥漫性皱缩或脱髓鞘及朗飞结间长度改变。临床表现为肢体疼痛、感觉减退、运动障碍，以麻、凉、痛、痿为主要症状，以远端原发性感觉神经病变和自主神经病变最常见，病变可发生于双侧或单侧，或对称或不对称，但以双侧、对称多见。国内一项流行病学调查显示 DPN 占糖尿病所有并发症的 16.44%，国外为 0.5% ～50%不等。临床发病率很高，目前尚缺乏疗效显著的治疗手段。我院以中华中医药学会糖尿病中医防治指南为指导，应用自拟益气通络方联合硫辛酸注射液治疗DPN，取得了一定疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 2013年3月—2014年3月我院诊治DPN患者60例，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组30例，男18例，女12；平均年龄（55.3±13.3）岁；病程1-20年，周围神经病变病程（3.0±1.2）年。对照组30例，男16例，女14；平均年龄（54.5±12.3）岁；病程2-22年，周围神经病变病程（3.0±1.4）年。两组性别、年龄、病程、血糖、糖化血红蛋白等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2病例选择
1.2.1诊断标准参照《糖尿病中医防治指南》【1】：①有糖尿病病史或明确诊断糖尿病的证据；②出现感觉、运动神经病变的临床表现；③中医症状：手足麻木，蚁行感，肢末刺痛，下肢为主，夜间明显，神疲倦怠，腰腿酸软，自汗畏风，舌质淡紫，苔薄白，脉沉涩。
1.2.2纳入标准：⑴ 具有糖尿病病史，符合糖尿病周围神经病变诊断标准者；⑵符合脾虚血瘀，络脉痹阻型中医辨证标准；⑶已进行饮食控制、运动疗法或降糖治疗后，空腹血糖≤7.8mmol/L；⑷年龄20-63岁；⑸除外感染、化学药物损害、脊神经根病变等其他原因引起的周围神经病变。
1.3治疗方法 所有患者给予控制饮食、运动疗法、口服降血糖药物或胰岛素注射等基础治疗。对照组应用甲钴胺注射液（福建金山生物制药股份有限公司生产，批准文号国药准字H20044740）1mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次。治疗组应用α-硫辛酸（亚宝药业集团股份有限公司生产，批准文号国药准字H20055869）600mg+0.9%氯化钠注射液150ml静脉滴注，每日1次。联合应用益气通络方煎服，每日1剂，分2次口服。益气通络方组成：黄芪30g、生地黄20g、桂枝10g、丹参20g、葛根20g、白芍10g、当归10g、鸡血藤12g、牛膝12g、地龙12g等组成，上肢症状明显加桑枝20g；下肢症状明显加杜仲12g。两组均以2周为1个疗程。
1.4 观察指标（1）临床表现评分：采用临床症状积分法作为观察记录患者临床疗效的客观指标；（2）实验室检查，治疗前后患者肝功能、肾功能变化；（3）不良反应观察有无异常症状、体征出现，ALT、BUN、Cr等异常变化。
1.4 疗效标准 临床痊愈：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少≥90%；显效：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%；有效：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；无效：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征无明显改善，或有所加重，证侯积分减少不足30%；证候积分计算公式（尼莫地平法）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%；
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后观察采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料以率（%）表示，采用检验χ?检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床疗效 治疗组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见下表
2组DPN患者疗效比较 [例（%）]
2.2不良反应 2组无因不良反应退出观察的病例，治疗前后无明显肝功能、肾功能改变。
3 讨论
DPN其临床表现应属中医消渴病“痹证”、“血痹”、“ 不仁 ”的范畴。糖尿病周围神经病变病因多是由于消渴病日久，阴损及阳而致，阴阳两伤，脏腑功能失调进而引起气血运行受阻，导致气机阻滞，湿浊内停，痰浊瘀血痹阻脉络。糖尿病周围神经病变的病机，古人认为主要是脾虚肺燥和气虚营弱，以虚为主，临床局部表现则会出现麻木不仁为主，而脾虚，则化源不足，营阴亏耗，中气不足，气血化源难续，不能煦濡筋脉致四末不温而痛；气虚血行不畅，久而成瘀。从近十几年来中医治疗糖尿病周围神经病变的文献来看，不少医家认为本病是因虚致瘀变生而来，因此 DPN为气阴两虚，痰瘀阻络，本虚标实，总之，本病病机为气血阴阳亏虚，因虚致瘀，血瘀又是诱发和加快本病发展的病理基础【2】。
西医对糖尿病周围神经病变的发病机制迄今尚未完全阐明，一般认为是糖代谢紊乱的基础上，多种因素共同作用的结果，与高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍、氧化应激、自身免疫及遗传因素等有关。高血糖可通过多种途径介导产生过多的自由基，导致氧化系统与抗氧化系统失衡，从而引起DPN，提示抗氧化应激是治疗DPN的重要途径。α-硫辛酸（LA）及还原型的二氢硫辛酸（DHLA）均为强有力的氧化剂，LA 可有效清除自由基，次氯酸及过氧化亚硝酸盐，而 DHLA 则有助于超氧化物及过氧化自由基的去除，并可促进还原型的硫氧还原蛋白，维生素 C及谷胱甘肽等物质的产生，能有效预防 DPN 引起的神经血管异常，使已降低的神经传导速度，神经血流量和谷胱甘肽水平恢复正常，并可减少体外神经组织的脂质过氧化，从而改善神经功能。
DPN 至今尚无特异性病因治疗，仍以严格饮食控制，合理应用降糖药物，良好控制血糖，改善糖尿病病情为基本原则，并辅以各种药物对症治疗。中医药治疗糖尿病周围神经病变应将维持良好的血糖水平放在首位，辨病和辨证相结合.糖尿病多气阴已伤，尽量选择性缓平和之药，中病即止.同时还要兼顾疾病发展过程中出现的淤血，痰湿等病理产物对疾病的影响。益气通络方中黄芪具有健脾益卫气，补气升阳，扶正祛邪，能促进血液的正常运行。现代研究表明，黄芪含有黄芪皂苷、黄芪多糖、氨基酸等多种成分，可以降低血小板聚集，缓解高凝状态，改变血瘀时血流状态，使毛细血管开放血流量增加，疏通微循环【3】。桂枝具有镇痛、降糖、抗凝、抑制血小板聚集、抗炎性反应等作用，能够解肌和卫阳，通达四肢，温通经脉，助阳化气，引诸药达于四肢【4】。黄芪与桂枝温经益气，行滞袪痹为君。白芍养血和营通痹，通顺血脉，当归养血和血，行气止痛，地黄养阴生津润燥，共为臣药。丹参化瘀通络，祛腐生新，入络脉而止痛；鸡血藤行血活血，舒筋活络；牛膝活血祛瘀，补肝肾，强筋骨；地龙清热熄风，通络；葛根发表解肌，升阳生津；诸药合用，调和营卫，益气温经通络而治痹病。
自由基介导的氧化应激反应是糖尿病神经血管损伤的主要原因，单纯中医或西医治疗 DPN，临床较难取得理想的效果，因此，对 DPN 采取综合性防治仍为最佳策略，益气通络方联合硫辛酸注射液治疗改善DPN患者症状更加显著，疗效明显，是一种安全、有效的治疗途径，并且无明显不良反应，从而为多靶向，多途径的中西合璧联合治疗DPN提供了可能。-
参考文献：
[1]中华中医药学会 糖尿病中医防治指南[M]北京 中国中医药出版社，2007.
[2]吴以岭 络病学[M]北京 中国中医药出版社，2006.
[3]张景岳，安洪泽，槐青梅等 疏血通联合黄芪注射液治疗糖尿病周围神经病变36例[J]实用中西医结合临床，2011，11（1）；17-18.
[4]舒长兴，余灵辉 自拟芪桂汤治疗糖尿病周围神经病变 78 例临床观察[J].四川中医，2006，24（11）：72 - 73.
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