痹证，是由于风寒湿热等外邪侵入人体，闭阻经络，气血运行不畅而致。临床表现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛，重着，麻木不仁，屈伸不利为主，或有关节红肿灼热，或骨节肿大挛缩等证。
一、痹证的诊断与分类
痹证的临床诊断并不困难，只要根据上述病变组织部位及临床表现特征，一般医生均能诊断无误。但是中医诊断痹证，并不是停留在某病人所患系“痹证”，还必须弄清其“痹证”之原因如何？属什么性质，这是一个难点，且与中医辨证用药关系甚为密切。下面就谈谈个人关于痹证诊断的思路问题。
痹证的诊断与其分类有密切的关系。中医临床进一步确诊某病人所患痹证属何痹。意在认定该痹属于何类。因此弄清痹证分类相当重要。
《内经·痹论》关于痹证的分类主要有三：按病因分类有因风、寒、湿三邪所致之行、痛、着三痹；按五体病位分类有皮、肌、脉、筋、骨五体痹；按五脏病位分类有心、肝、脾、肺、肾五脏痹。三种分类互相联系，密不可分。以病因分为三痹而言，其每一病因所致痹均将在一定部位体现，如行痹，其痹在皮抑或骨，在肌抑或肉等。若以病位五体痹而言，其痹又有属行痹抑或属痛痹，而与病因相关等。
因此，《内经》所谓三痹、五痹之说，其旨在阐明诊断痹证要从病因、病位及脏腑等诸方面加以考虑。目前，临床上多注意从病因去诊断痹证，虽有一定意义，但不够全面，易使医生习惯地从祛风、胜湿、除寒等方面选方用药，对部位常欠考虑。笔者认为病因诊断固属重要，病位诊断也不可忽视，因药物作用的部位有其一定的特点，只有明确痹证的病因病位，方能恰到好处地组方用药，即在针对病因用药的同时，结合参入对某局部疼痛有特异作用的引径药物。如上肢用片姜黄、桂枝；下肢用独活、怀牛膝等。处方中应结合选用止痛、除胀、活络等药。另外，在诊断痹证时，还应与痿证相鉴别。痿证以肢体痿软不用，肌肤消瘦为特点，关节一般不痛，这是鉴别的要点。
由于痹证的形成非单一之因，故其症状也表现为多个部位症状的综合，这给临床诊断为何种痹证，带来了困难。那末怎样把握诊断关键呢？虽说痹证的成因及部位是多因素、多位点的，但总是有其偏重之处。如病因就有偏风、偏湿的临床表现，病位则有以骨或皮肤为主之异，症候则有酸痛、胀痛、刺痛、红肿热痛，关节肿大、畸形等不同，临床需抓住主证，参考辅证，方可做出明确诊断。
为简化诊断，笔者主张应先分寒热（因痹有寒，热两大类），而后再据此分为寒痹偏风型、偏湿型及单纯寒型、热痹偏风型、偏湿型及单纯热型。
热痹的主证为关节肌肉红肿热痛，其痛及皮、及骨，轻按重按，均不可耐，运动障碍，得冷则舒，舌质红，苔黄厚干，脉数。偏风者则骨节间似风走窜，有许多关节的病变，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者则关节肿大较多见，按之痛剧，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔黄厚腻，口渴而饮水不多，口粘口淡；单纯热型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯热症状。
寒痹的主证为关节肌皮触之冰冷，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是体位变换之初均不利，畏寒、关节疼痛得热则舒，纳少便溏、舌质淡白、苔薄白、脉沉弦缓。偏风者则恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节间，还在关节周围皮肌部，舌质淡白，苔薄白而干，脉缓；偏湿者见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位似以肌肉为主，舌质淡白，苔薄白而腻；单纯寒型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯寒症状。
以上主要从五体局部及舌脉谈及寒、热痹及其备偏风或偏湿等不同类型的主要症状，除此之外，临床还当结合全身情况以辅助诊断。
例如，治疗关节痹证还需要对各病型作进一步分析论证，如同一病型有时贯彻始终，但有轻重及时间长短，关节有无畸形，涉及皮肉筋骨脉情况如何，是否牵涉内脏、出现五脏病变等。
总之，诊断既有相对固定化，又有不断变化，既需从总的大的方面区别归类，又应对局部症状条分缕析，以应不变中之变与变中之不变等多种情况，为适应复杂多变的病情变化，施治既要有相对固定的主方主药，又要善于针对局部症状之异而加减变化。如仅将治痹证药物罗列堆砌，有时也难以取得预期的效果。
近几年对治痹药研究较多，诸如雷公藤、川草乌、乌梢蛇、白花蛇等，有的医者则每人必用，每方必用，但因未能辨明证属何痹及何阶段，如此虽有可能治愈一二例患者，但若欲提高诊治水平则难上难矣。
案例
笔者曾治一65岁的男性，系退休工人，西医诊断为类风湿关节炎。初用强的松等激素可控制病情，近年来则病情加重，关节冷痛，呈游走性，涉及皮肤，喜叩打，面黄黝黑微浮，蹲下则难立起，站立则难坐落。舌质偏暗，苔薄白而干，脉弦缓等。
曾服用一年轻中医之中药约70余剂，自诉未有任何改变。细观所服之方，皆系雷公藤、川草乌、二蛇以及温肾活血化瘀之品等。
笔者经细察，属寒痹偏风重型，故以阳和汤合蠲痹汤加减，虽未用雷公藤、川草乌、二蛇等，但却3剂痛减，5剂病除。
后询年轻中医组方之由，其曰：温肾药有类激素样作用，用之可增强患者所服强的松的作用，而雷公藤等药药理证实可祛风湿，抑制变态反应，做组方亦用之。
该医生仅注重辨病用药而忘了辨证用药，结果疗效不佳。可见治痹证时诊断要细，要深入，不能仅仅诊知病情属痹即可。
辨病一定要与辨证相结合，发挥中医特色，著名中医学家施今墨很重视痹证的诊断，曾治一蒙古族妇女，患者关节疼痛发热，曾屡进羌活胜湿汤、独活寄生汤之类，疼痛非但未减，反而越来越甚，日夜叫号，痛苦万分，而发热迄不少退，施氏视其唇舌焦裂，脉象洪数。参以症候，诊为“热痹”，随予紫雪丹3克顿服，疼痛少止，故一日2次紫雪丹，每次3克，号叫渐歇，热亦见退。连服紫雪丹60克之多，发热头痛均愈。后予理气活血药调理。施老认为，初治者不知热痹之理，循例屡进辛燥祛风之药，火势日燔，血气沸腾，致症有增，临证当注意之。
二、痹证的治疗
关于痹证的治疗，应采取内治与外治相结合的办法。现在一般对痹证外治法有忽视的倾向，笔者认为在内治的同时辅以适当外治，对疾病的缓解、痊愈将有很大裨益。
1．内治方药
首先应胸有大法，笔者很欣赏张石顽所论：“行痹者，痛处行而不定，走注历节痛之类，当散风为主，御寒利气仍不可废，更须参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；痛痹者，寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，俗称痛风是也，当散寒为主，疏风燥实仍不可缺，更须参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也；着痹者肢体重着不移，疼痛麻木是也，盖气虚则麻，血虚则木，治当利湿为主，祛风散寒亦不可缺，更须参以理脾补气之剂。”张石顽的论述提示了治痹时不仅应重视痹证成因中的“杂气合至”特点，还应注重从人体内脏功能、气血功能入手，综合施治，以助祛除邪气。但这只指一般情况。遇特殊情况，在一定的时间内可攻其一邪为主。如上述施案，仅以紫雪丹清其气，再理气活血而病愈。
笔者发现，痹证很难在近期内完全病愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的特性，守方守法是相当重要的，切不可主方大法变动不息。我常针对痹证的每一证型，确定大法主方。
主方
热痹，以白虎汤为主。偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参，偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌独活、豨莶草、威灵仙、当归、川芎，偏湿者多用苍术白虎汤加黄柏、山栀、防己、木瓜、白术、茯苓等。
寒痹，以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、片姜黄等；偏风者，以桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必用川芎、当归、丹参；偏湿者则用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。
临床中病人最感痛苦的，是病灶局部的痛酸等感觉异常，在祛除痹证病因的同时，适当加入止痛、止酸药物，不仅可解除病人痛苦，还可增强患者愈病信心，主动配合治疗，上述组方中，可适当加香附、没药、泽兰等。若关节周围组织酸痛不适时，用雷公藤较好，该药对肌肉筋脉疼痛的缓解效果，明显优于骨节间疼痛者。
若出现皮肤瘀斑，关节周围结节等证时，往往说明存在瘀血症状，应适当增以活血之品，亦可另服活血方剂，可与治痹方药交替使用。
对痹证偏风者，川芎一药不可缺。因该药为血中之气药，可行血而风灭，又有祛风作用，疗效较好。中医治法中有通因通用、塞因塞用、寒因寒用、热因热用之反治法。我认为还应有如川芎祛风行血之“行因行用”法，痹证偏风则疼痛游走不定，可谓行因；川芎作用行而不守，可谓行用。川芎“行因行用”有利风邪的祛除。
痹证后期，常见筋脉失荣，或骨节僵硬拘急，或骨节肿大畸形。一方面可能因邪伤日久，而久服辛温燥烈之品，伤阴耗气致使筋脉骨节失荣；
另一方面可能因邪痹日久，气血瘀滞，络道受阻，病损筋骨，失去气血濡养。此时即宜注意养阴柔筋。尤其宜从滋补肝肾之阴着手，以六味地黄汤，一贯煎等方药加减进治，亦宜择用活血祛瘀、软坚化结之品以舒筋活络、祛瘀通络。
划重点
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本文内容选自《济仁医录》，中国医药科技出版社出版。
来源：杏林墨香
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