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在有着840万常住人口的“世界工厂”广东东莞市，活跃着1108支家庭医生团队，累计服务签约群众256万人。不管是本地居民还是外来务工者，都能在步行15分钟范围内找到中意的家庭医生签约，享受到个性化健康服务。 “市民一有头疼脑热，首先想到的是家庭医生，证明成功了。”东莞市卫生健康局局长叶向阳的心愿，是以家庭医生为突破口，打造全国社区卫生服务典范。如今，“大医院门庭若市、社区卫生中心门可罗雀”的现象在东莞已成为历史，家庭医生功不可没。 服务特色鲜明 “腰围一定要控制住，否则血糖没法控制好。”走进东莞寮步镇社区卫生中心内家庭医生签约服务区，只见医生张棉球一边弯腰为签约群众廖先生量腰围，一边叮嘱。 问起签约家庭医生好不好？廖先生连连点头：“效果好！签两年了，跟张医生已成朋友。”廖先生从江西老家来寮步开工厂，压力大，应酬多，六七年前患了糖尿病，在镇上私立医院几经治疗一直控制不好，签约家庭医生后病情渐渐好转。对于当天空腹血糖7.3的检查结果，廖先生很满意：“治疗糖尿病不仅要靠吃药打针，关键还在平时控制。张医生很了解我，常打电话询问我血糖情况，该如何饮食、是否加减药都会告诉我。” 张棉球团队是寮步镇社卫中心53支家庭医生团队之一，他介绍，早在2014年，该镇率先在广东探索家庭医生签约服务。他的团队包括两名全科医生、两名护士、一名药剂师和一名公共卫生医师，服务周边村庄14000多居民，已签约2700多人。他平均每天要接待60多个群众，对常来“报到”的老人、小孩、慢性病患者的情况了如指掌。 “这就是我们家庭医生的优势所在。”张棉球自豪地说，“医院的专科医生往往需要很多检查才能找出病因，而我们长期追踪照顾病人，能很快做出判断。很多时候甚至不用开药，仅仅是陪群众聊聊天，解解心结，指导他们如何健康生活。”而这种健康管理的效果超出很多人的想象。在寮步镇，糖尿病患者经管理后，截至2018年底，治疗率、控制率分别达70%和52%，远高于广东全省水平。 “什么是家庭医生？有人以为是一打电话就上门的私人医生，其实不是，它更多的是指一种服务模式。”东莞市卫健局基层卫生健康科科长袁伟芬介绍，家庭医生是以全科医生为核心的一个团队，针对社区里的常见病、慢性病进行全程健康管理。比如，家庭医生对肿瘤的治疗不一定很专业，但对肿瘤的早期发现非常敏感，可及时将病人转介到专科医院，治疗完毕再回归社区跟踪服务，形成闭环管理。 较早开始家庭医生签约服务探索的东莞，在全国走出了特色。东莞市卫健局调研员申洪香介绍，其特色首先在于灵活的模式。“我们启用1+1+N的模式，即一个签约群众、一个家庭医生团队加N个上级医院专科医生。家庭医生团队的构成，除了全科医生、社区护士和公卫医师的基本配置，还可根据条件加入专科医生、中医师等。” 其次是丰富的服务内涵。东莞实施差别化签约，提供普惠包、健康管理包和个性化服务包等3大类11种服务包供群众选取。其中，免费的普惠包可为居民建立个性化健康档案，提供量血压、健康教育、儿童接种等服务；健康管理包涵盖体检、家庭巡诊、健康咨询等；个性化服务包则推出老年人包、高血压包、糖尿病包、中医包等8种类型的服务。 记者看到，东莞家庭医生团队可谓各有“绝活儿”，为辖区群众带去各具特色的服务。如南城社区李必树团队在中医调养不孕不育上颇有口碑，收到群众送来的“送子观音”锦旗；长安镇霄边第一社区团队在慢病精细化管理、心理咨询方面备受群众信赖；而松山湖温馨之家团队免费提供的三伏贴、三九贴广受欢迎…… 申洪香介绍，目前，东莞近400个社区卫生站点全都配备了至少一支家庭医生团队，签约者不限户籍，不论是否参保，基本实现了“村村有站点、站站有团队、人人都能签”。据测算，参保居民若只签约一种服务包，个人自付费用仅27元至71元，还可享受多重优惠，如签约居民健康管理包每年可免10次诊疗费等。 截至去年底，1108支家庭医生团队已累计签约256万人，其中老年人、孕产妇、慢性病患者等重点人群累计签约74万人。 练就看家本领 “您生了病愿意先去社区医院看吗？”见到记者，寮步镇社卫中心主任汤松涛抛出一个问题。见记者迟疑，笑道：“去大医院找专家是多数群众的就医观念，也是普及家庭医生所面临的现实问题。所以成功的关键不在于签约多少人，而在于群众有了病找不找你。” “我们不追求签约率，讲究的是有效履约。”袁伟芬同样表示。 家庭医生服务竟然能在外来人口众多的东莞实现有效履约，这背后，是东莞在全国实施的一项政策——社区首诊制度。东莞规定，基本医疗保险的参保人必须首诊在社区，社区解决不了才能转诊上一级医院。首诊在社区，发生符合规定的门诊费用，基本医疗保险基金按70%支付，且不设起付线和封顶线；签约家庭医生并履约良好者报销更可升至75%；向上转诊则报销逐级递减，二级及以下定点医疗机构50%，三级定点医疗机构35%；不经社区转诊则不能报销。 社区首诊制度坚持了12年，东莞成功地将大量病人留在了基层，为依托于社区的家庭医生服务提供了其他城市所不具备的“抓手”。袁伟芬透露，去年东莞社区门诊量达2187万人次，占全市门诊量的近三成。 但制度只解决“入门”问题，能力建设才是根本。“群众若仅为省钱而来，那就带来一个问题——非常高的转诊率。”袁伟芬说，“东莞不存在这个问题，社区转诊率仅约20%，说明群众的就医需求得到了满足。” 服务能力是如何“炼”成的？在寮步镇，社区转诊率仅为6%，汤松涛告诉记者其中的“秘诀”。 首先，家庭医生的“看家本领”是健康管理，那就把功夫做细做实。寮步镇的糖尿病控制率为何那么高？原因是该镇社卫中心与广东省人民医院合作，打造了一支遍布基层站点的专业化糖尿病诊疗队伍，让病人全部回归社区进行精细化管理。 “我们发现，血糖控制不好与健康管理做得不够关系很大。比如病人在家打胰岛素，这个简单的动作竟有90%多的人操作错误——医生说打3个单位，很多人不懂得排气就去装胰岛素，结果打少了。即便我们不厌其烦地教了半年，群众还是没有全部学会，仅91%的人能正确操作。试想，大医院的专家怎么可能去教这种细节的东西？”汤松涛说。 其次是不断拓展适宜的诊疗技术。在广东，中风等心脑血管的发病率为每10万人500多例，而寮步镇把这一数字降到300多例，这要归功于该镇从2013年引入的一项动态血压监测技术。相比传统测量血压的办法，这种动态监测技术能够减少误差，实现科学用药。“过去只在大医院用于住院病人的技术，被我们引入社区后成了一项普惠技术，目前已在东莞推广。”汤松涛介绍。 家庭医生工作开展以来，寮步已逐步引入无创动脉硬化检测、消化道造影、臭氧治疗、小儿推拿等10多项适宜的诊疗技术，为家庭医生的服务丰富了手段、增添了底气。 引入先进理念 去年12月，东莞首家“香港家庭医生工作室”在石龙镇社卫中心揭牌，香港家庭医生定期坐诊、带教社区医生，让周边居民在家门口享受到优质的港式诊疗服务。如今，随着长安、大朗等镇“香港金牌家庭医生工作室”相继落地生根，东莞人对家庭医生群体又多了一份信赖、一些憧憬。 香港医生水平会更高吗？袁伟芬告诉记者，香港家庭医生的先进性在于采用的是与国际接轨的英国全科医生制度，更突出整体化治疗、人文关怀和预防为主的理念。而在我国，由于全科医学教育仍处于起步阶段，全科医生大都从专科医生转岗而来，十分紧缺。 如何用最短时间打破人才瓶颈？去年2月，“东莞—香港联合培训家庭医生项目”启动。东莞卫健局局长叶向阳对该项目寄予厚望，期盼借此引入国际化家庭医生服务理念，让香港家庭医生服务在东莞全面开花，带来诊疗模式、就医模式的根本性转变。 李必树是接受了首期香港金牌家庭医生培训的30名东莞全科医生之一。“一年52次课程，对我的思维模式是一次重建。”他告诉记者，“按之前的观念，小孩子发烧，就得扎手指查血常规，一定要看到白细胞上升了才开消炎药；怀疑病人肺部感染，就要拍个片子，佐证自己的判断后再上抗生素……这些医患双方都觉得自然不过的流程，经专业培训都被颠覆了。香港家庭医生会通过对病症的一套缜密量表、评分体系支持诊断，避免不必要的检查，让病人少受罪、少花钱又能看好病。” 作为一颗“智慧的种子”，李必树将把所学传授给其所在的南城社卫中心的其他家庭医生团队，惠及整个辖区群众。 “今年，我们已遴选了新一批金牌家庭医生培训学员，并探索开展香港金牌护士培训项目。此外，东莞正打造6个全科医生实训中心，启动了全科医生儿科、眼科等常见病诊治能力培训项目，实施家庭医生师资团队‘滚雪球’培训项目，期待通过一系列培训，辅以薪酬制度改革，尽快补足人才缺口，打造一支‘接得起、用得上、留得住’的家庭医生队伍，做好居民的‘健康守门人’。”申洪香说。 |
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家庭医生被亲切地称为“健康守门人”，其实，他们还身负另一重要职能——“钱袋子守门人”。 担任中国社区卫生协会家庭医生联合工作委员会副主委的汤松涛，某次出差一线城市，见老百姓手提两大袋药品兴冲冲从医疗机构出来，颇感忧心。这么多药吃得了吗？可老百姓交了保费，乐意多开药；医疗机构呢，业务量越大越高兴。谁都想花掉这些钱，看似“双赢”，但大量无效医疗、居高不下的社会医疗成本，最终还要由老百姓看病的“钱袋子”来买单。守住“钱袋子”，不仅要靠医保部门的审核，更要靠千千万万精准掌握百姓用药需求的家庭医生。 有病找家庭医生，说着容易做起来难。有人会说，东莞做得好是因为“不差钱”，找家庭医生，门诊报销75%，还不设起付线和封顶线，多阔绰！而逻辑恰恰相反，正因为有家庭医生及其背后的社区首诊等制度“守门”，“阔绰”的政策才得以出台。事实上，东莞医保收费极低，仅用职工平均工资的2.1%，就解决了数百万人的“看病自由”。汤松涛用一句话讲明了其中道理：“想想中国家庭医生的先驱——乡村赤脚医生，一个乡再穷，有这么一个赤脚医生都能满足需求，所以钱多钱少不是问题，每个城市都能找到与当地经济相匹配的路径。” 近年来，为解决老百姓看病难、看病贵，“强基层”被国家作为医改的基本战略全力推进，家庭医生由此应运而生。东莞的实践证明，以家庭医生为代表的基层医疗服务强起来，带来的是“三赢”。 一是百姓赢。广东曾有三甲医院做过评估，其2/3的病人并不需要在大医院解决问题。在东莞市寮步镇，2018年社区门诊均次医疗费仅74元，远低于东莞公立医院门诊220元的水平，一个镇一年就为老百姓省下了近2亿元医疗费。省下的不仅是看得见的医疗费，家庭医生对百姓健康的全程精细化管理，令糖尿病、中风等慢性病得到有效防控，又让多少家庭获得了看不见的收益。 二是医疗机构赢。多年前的东莞，公立医疗资源的缺乏和人口的大量流入，曾令“黑诊所”遍布，非法行医横行，政府屡打不绝。而今随着基层医疗体系根深叶茂、家庭医生服务深入人心，“黑诊所”自己关门，销声匿迹了。可见，有序的医疗市场靠“疏”不靠“堵”。由家庭医生来配置区域内的医疗资源，将实现更科学的分级诊疗，让大、中医院和基层站点各行其道，各自繁荣。 三是政府赢。一位东莞企业家曾向汤松涛抱怨：“社区首诊制不好，非让我去一趟社区，又买不到想要的药。”汤松涛答：“社区什么药都能提供，医保缴费就要提高一大截，你养活5000名员工，成本要增加多少？”该企业家连连称是。正是有了“钱袋子的守门人”，制造业基地东莞才能海纳百川，才不会在市场风云变幻时担心压垮企业的“最后一根稻草”。低成本广覆盖的医疗服务对应的是优质营商环境，人才聚集、企业兴旺，岂不是政府最渴望的政绩？ 东莞提供了借鉴，各地的路还需各自去探索。东莞的经验表明，家庭医生服务要实现真正普及，政府部门需多一些全心为民、勇于破冰的胸怀，广大医护人员需多一些沉下基层、海阔天空的情怀。 未来，在国家所倡导的全生命周期健康管理中，家庭医生将扮演越来越重要的角色。当好“健康守门人”和“钱袋子守门人”，家庭医生责任重大；而我们每个人，有了病先找家庭医生，个人健康一小步，社会发展一大步，何乐不为！ |
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