子宫内膜癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在欧美发达国家其发病率已位居妇科恶性肿瘤的首位。随着我国生活水平的提高，其发病率呈逐年上升趋势。子宫内膜癌的治疗是以手术为主的综合治疗，只有无法耐受手术的患者及部分希望保留生育功能的患者才考虑给予放射治疗或药物治疗。
子宫内膜癌手术治疗方式主要取决于病灶范围：（1）病灶局限于宫体［国际妇产科联盟（FIGO）Ⅰ期）］可手术者行全子宫及双附件切除 全面分期手术。（2）病灶疑有或已有宫颈累及（Ⅱ期）可手术者行根治性子宫及双附件切除 全面分期手术；若不可直接手术，可考虑新辅助放化疗后再行手术治疗。（3）已有子宫外转移（Ⅲ～Ⅳ期）：若病灶在腹腔内，包括腹腔积液、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜累及者，行全子宫 双附件 最大程度的肿瘤细胞减灭术；若盆腔病灶不可手术切除，包括阴道、膀胱、结直肠，宫旁出现浸润者，部分患者行盆腔放疗或化疗后，再评估，若可手术，考虑手术切除；若为肝脏或其他远处转移者，可考虑姑息性子宫双附件切除±放疗或化疗。根据手术治疗的目标可以将子宫内膜癌手术方式简单地分为两大类：（1）早期患者以手术进行准确全面的手术病理分期，以指导后续诊疗计划，可采用开腹手术、传统腹腔镜、机器人等手术方式。（2）晚期患者以手术清除癌灶，即肿瘤细胞减灭术，以无肉眼残留为目标。随着医学的发展和人们对于生活质量要求的提高，关于子宫内膜癌手术治疗方式还有许多值得商榷的地方。
1.1 分期手术的内容 自1988年FIGO推荐子宫内膜癌应进行全面手术病理分期以来，各大指南均推荐所有子宫内膜癌患者均应行全面分期手术。后来FIGO分期更进一步将盆腔淋巴结阳性（ⅢC1）和腹主动脉旁淋巴结阳性（ⅢC2）的患者分开，并且强调了两者预后的不同。2010年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐全面分期手术是早期子宫内膜癌的标准术式，即除子宫双附件切除外，还应包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，腹腔积液细胞学检查，并全面探查腹盆腔腹膜，对可疑部位活检或切除以明确有无转移，特殊类型如浆液性腺癌，透明细胞癌及癌肉瘤还应切除大网膜。全面分期手术有利于明确淋巴结转移状态，全面评估病情，提供预后信息，为进一步治疗提供指导。
子宫内膜癌早期即有阴道不规则流血等症状，故大多数子宫内膜癌患者发现较早，预后较好。近年发现这些患者淋巴结转移的可能性很低，且多个临床研究提示，系统性淋巴结清扫并不影响早期子宫内膜癌患者的预后，只是可以帮助判断淋巴结转移与否。另一方面，淋巴结清扫对手术技巧要求较高，发生围手术期及长期并发症的可能性大，如术中出血量多，术后淋巴水肿、淋巴囊肿、肠梗阻、下肢深静脉血栓等。基于此，目前大多数专家认可对特定的某些患者可以不行系统性淋巴结清扫，在不影响预后的基础上，减轻手术并发症的发生，进一步缩短手术和住院时间，降低医疗费用。
1.2 淋巴结清扫术 如何判断哪些患者的淋巴结转移发生率较低，可以不必常规行淋巴结清扫？NCCN指南推荐判断淋巴结转移发生率低的标准为：（1）高中分化，即病理分级G1或G2。（2）肌层浸润＜1/2。（3）肿瘤直径＜2 cm。但许多研究报道术前和（或）术中肿瘤的组织学分级和浸润深度与术后病理结果往往不一致，且随着分级的升高，术中判断肌层浸润深度的准确率降低。Frumovitz等比较了129例子宫内膜样腺癌患者术中冰冻与术后病理的相符度，结果显示，术中冰冻病理为ⅠA G1、ⅠA G2、ⅠB G1、ⅠB G2的患者，其与术后病理相符率分别为：47%、30%、53%、69%。因此，虽然现在很多专家建议低危早期子宫内膜样腺癌患者可不必行系统性淋巴结清扫，仅行全子宫双附件切除即可，但我们术前需告知患者，若术后病理分级及分期升级，术后可能需再次补充分期手术以便准确评估病情。另一方面，国内不同地区、各层医院、不同医生之间医疗技术的差别也为术前、术中正确判断淋巴结转移风险提出了挑战。因此，当基础条件不允许时，系统的淋巴结清扫术仍是子宫内膜癌分期手术的主要内容。当然对于高危组织学类型（G3、浆液性腺癌、透明细胞癌及癌肉瘤）的患者，必须接受全面的手术病理分期，包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术及大网膜切除术。另外，若术中发现有可疑或者肿大的淋巴结，或有其他可疑子宫外转移病灶，需进行切除以明确分期。
是否所有行淋巴结清扫的患者都必须行腹主动脉旁淋巴结清扫呢？腹主动脉旁淋巴结清扫范围如何界定呢？特别是对于国内基层医院，腹主动脉旁淋巴结清扫手术风险大，技术难度高，若能准确地判断出哪些患者需行腹主动脉旁淋巴结清扫，可以及时将患者转诊至专科医院。Kumar等对514例符合NCCN标准的淋巴结转移高危的子宫内膜癌患者进行研究，89%行系统性淋巴结清扫，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移发生率分别为17%和12%，在盆腔淋巴结有转移的患者中，51%存在腹主动脉旁淋巴结转移，而盆腔淋巴结无转移的患者中，仅3%存在腹主动脉旁淋巴结转移，因此，作者提出对于盆腔淋巴结阳性的患者应注意切除腹主动脉旁淋巴结。梅奥医疗中心的回顾性研究认为有关腹主动脉旁淋巴结转移的危险因素是Ⅱ型子宫内膜癌、盆腔淋巴结转移、肌层浸润≥1/2和脉管癌栓阳性（LVSI）。但如何术前术中明确这些危险因素，是一件非常困难的事情，尤其是LVSI，术中冰冻与术后石蜡相符率并不高。另有文献报道，16%的患者没有盆腔淋巴结转移，但有腹主动脉旁淋巴结转移。Robova等关于子宫内膜癌前哨淋巴结的研究发现，8.3%的前哨淋巴结位于腹主动脉旁，更进一步证实腹主动脉旁淋巴结切除是子宫内膜癌全面分期手术的必要组成部分。目前，大多数研究认为腹主动脉旁淋巴结转移在肠系膜下动脉上方的概率较高，如Kumar等研究发现在腹主动脉旁淋巴结有转移的患者中，88%有“高位”腹主动脉旁淋巴结转移，即肠系膜下动脉及肾静脉之间的腹主动脉旁淋巴结区域，且有35%仅有高位腹主动脉旁淋巴结转移。因此，最新的NCCN指南建议对于高危患者（深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤）行腹主动脉旁淋巴结清扫，且清扫范围应达到肾静脉下缘。国内经验认为当子宫内膜癌病灶累及子宫下段时，淋巴结转移途径类似宫颈癌，切除水平可位于肠系膜下动脉；当病灶位于宫底和宫角时，转移途径类似卵巢癌，应切除肾静脉水平下缘腹主动脉旁淋巴结，这个经验可能更实用。
对淋巴结切除数目的要求也有争议。在多种实体肿瘤中，最终切除的淋巴结的数目被看成是否能够进行评估的一个标准。例如，美国临床肿瘤协会建议在结肠癌手术中切除的淋巴结应≥12个。目前，在子宫内膜癌各大诊疗指南中尚没有关于淋巴结数目的规定，需要更进一步的研究与探索。
对于如何在术前术中确定哪些患者需行淋巴结清扫非常困难，但系统性淋巴结清扫术又有很多的风险与并发症，这个时候可否用前哨淋巴结绘图来取代常规的淋巴结清扫，从而既明确分期又减少并发症呢？评估前哨淋巴结转移状态理论上可以预测区域淋巴结转移的情况。在乳腺癌、恶性黑色素瘤、外阴癌等中的应用已非常成熟，但在子宫内膜癌中的地位仍有争议。目前，NCCN指南推荐应用于低中危转移患者或不能耐受行淋巴结清扫的患者，如对于局限于子宫的子宫内膜癌，且影像学检查无转移，探查无宫外转移时，可考虑行前哨淋巴结绘图，前哨淋巴结病理超分期可能增加转移淋巴结的检出率，但目前对于这种镜下淋巴结微转移或孤立肿瘤细胞对预后有何种意义并不明确，且因为前哨淋巴结绘图定位需要非常专业的手术医生，大多数医院没有开展的相关条件，因此，在指南的推荐为3类证据。需要强调的是若前哨淋巴结绘图失败，必须行失败侧淋巴结切除，无论前哨淋巴结定位在何处，对于可疑或肿大淋巴结必须切除以明确转移与否。
虽然大多数子宫内膜癌发现较早，但仍有10%～15%的患者初次诊断时即为晚期，已有子宫外转移，尤其是一些特殊组织学类型如浆液性腺癌、透明细胞癌及癌肉瘤，近半数患者发现时已为晚期，这些晚期患者5年生存率仅为5%～15%，占所有子宫内膜癌病死率的50%。因晚期子宫内膜癌病例数较少，而且治疗手段多样，目前，没有标准的治疗方案，也未见前瞻性随机对照研究报道。
自20世纪80年代肿瘤细胞减灭术第1次被介绍用于治疗晚期子宫内膜癌后，大量回顾性研究均提示肿瘤细胞减灭术在晚期子宫内膜癌治疗中占主导地位，若能达到满意减瘤术，患者的无进展生存期（PFS）及总生存时间（OS）均能得到明显的提升。且研究发现，晚期子宫内膜癌与卵巢癌相似，满意减瘤术患者的预后明显好于不满意减瘤术患者，仅镜下残留或无残留病灶的患者预后明显好于残留肿瘤≤1 cm患者。那么如何才能达到满意减瘤甚至无肉眼残留病灶呢？一是要在术前充分评估患者病情，Lambrou等报道能否达到满意减瘤术与分期、病灶范围（如腹主动脉旁淋巴结、盆腔内病灶、上腹部转移灶）、腹腔积液等有关，Shih等也有类似报道，一是转移灶的范围与能否满意减瘤有直接关系；二是与手术医生的技术水平有关，因此，手术医生要充分评估患者病情，结合自身经验，若术前评估发现有无法切除的病灶，可以考虑行新辅助放疗或化疗，再评估手术可能性，若能手术，仍首选手术治疗。
对于复发性子宫内膜癌，肿瘤细胞减灭术的地位还有争议。多个回顾性研究提示，二次减瘤术发挥着重要作用，无论其复发灶位于盆腔还是腹部，特别对于盆腔阴道局部复发或腹腔孤立性转移灶，若能满意减瘤，可明显提高预后。有研究提示，在既往接受过放疗的盆腔复发病灶，盆腔廓清术是惟一可能治愈的机会，5年OS为20%～40%，虽然术后并发症及围手术期病死率较高。对于多发转移灶，也并非没有手术的机会。 回顾性分析1995—2012年间笔者所在医院行二次减瘤手术的75例复发性子宫内膜癌，35例为孤立病灶复发，40例多病灶复发。术后43例（57.3%）无肉眼残留（R0），15例（20%）残留肿瘤≤1 cm（R1），17例（22.7%）残留肿瘤＞2 cm（R2），年龄，最大复发病灶直径和病灶多发性与能否满意减瘤有关。术后9例（12%）患者产生围手术期并发症，如肠梗阻、输尿管损伤、下肢深静脉血栓等，但没有围手术期死亡。在随访期内，有30例（41.3%）患者无瘤生存，5年总生存率为42%，多因素分析提示残留肿瘤≤1 cm为独立预后因素。更进一步说明了二次减瘤术，特别是满意二次减瘤术在复发性子宫内膜癌中的作用。鉴于二次减瘤术并发症发生率大，也不能盲目手术，需充分评估患者一般情况，结合患者复发病灶大小与范围，根据自身经验来决定是否手术。
近年来，随着医学的进步及个体化治疗的开展，子宫内膜癌手术治疗的诸多细节正在不断完善。如低危早期子宫内膜样腺癌患者可不必行盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术；腹主动脉旁淋巴结清扫须至肾静脉下缘水平；前哨淋巴结技术的开展；肿瘤细胞减灭术在晚期及复发子宫内膜癌中的应用等，但还需进行大规模的前瞻性研究进一步证实。（参考文献略）
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