胡希恕先生为当代著名的中医专家、伤寒大家、经方大师，善用经方，尤重方证对应，提出“六经来自八纲”“方证是辨证的尖端”等新颖独特的学术观点。先生临床诊治，先辨六经、后辨八纲、再辨方证，将患者之证一一落实到所辨之方药，辨证精准，效果出奇，屡起顽疾。中医专家任应秋评价先生“临床善用经方，出神入化”。现将先生治疗咳嗽的独到见解介绍如下，以飨同道。
胡希恕
１咳嗽与痰饮关系密切
胡老认为，在《金匮要略·咳嗽痰饮病脉证并治第十二》中张仲景将咳嗽、痰饮并列为一篇，亦说明两者关系密切，并在该篇中提出了治疗痰饮的重要原则：“病痰饮者，当以温药和之”。胡老临床据此理论，常用化痰降气之半夏厚朴汤治疗痰饮致咳之患者，效果甚好，亦是该理论的实践证明。病案如下。
黄某，女，３８岁。初诊１９６６年２月１２日，一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。该证属痰饮上犯，肺失宣降，治以温化降逆，予半夏厚朴汤加减：半夏四钱、厚朴三钱、茯苓四钱、苏子三钱、橘皮五钱、杏仁三钱、桔梗三钱、生姜三钱。上药服２剂，咳即止。
半夏厚朴汤出自《金匮要略》，云：“妇人咽如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”一般用于治疗痰饮凝聚之梅核气，胡老认为该方为小半夏加茯苓汤加厚朴、苏叶，用于治疗痰饮气结所致胸满、胸闷、咽堵等疾病，为温化痰饮、降逆理气之方。该患者为痰饮上逆，阻塞气道，肺失宣降，故咳嗽、咳痰、咽痒。痰饮阻塞胸部，气机不畅，津不上布而胸闷胁胀，口干不欲饮。与半夏厚朴汤证机相合，故可用本方治其本，加入陈皮、杏仁、桔梗可行气燥湿、化痰、利咽喉，以治其标。方证相应，标本同治，故二剂而愈。胡老常用本方治疗咳嗽，效果出奇。其一，正是抓住痰饮上犯致咳病机，采用“病痰饮着，当以温药和之”治疗原则；其二，方中半夏辛温而燥，为燥湿化痰之要药，厚朴苦辛而温，助半夏燥湿消痰，又能下气除满，故与痰饮上犯致咳病机相应。
２干咳未必是无痰
针对干咳患者，胡老亦多用化痰降逆之方药，如半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏汤。探其原因，中医辨证以整体观念为指导，辨治咳嗽不可因患者咳而无痰的单一症状辨证为干咳。然咳出之痰仅为依据之一，并非唯一症状，仍需观其脉象舌苔及其他症状，随证治之。病案如下。
黄某，女，３８岁。初诊１９６６年２月，干咳咽痒１个月多，始服止嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不减反而愈来愈重。近干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大便溏稀日１～２行，舌苔白厚腻，脉滑细。予苓甘五味姜辛夏汤加减：茯苓四钱、细辛二钱、五味子四钱、半夏五钱、炙甘草二钱、陈皮五钱、生姜三钱、杏仁三钱、苦桔梗三钱、炙枇杷叶三钱。上药服１剂咳减，３剂咳即止。该例患者干咳、咽痒、口干，症状常见于肺热、肝火或阴虚。
但仔细辨证发现患者有不思饮、嗳气、胸闷、大便溏泻、舌苔厚腻、脉滑等症状，故看似干咳无痰，实则皆为痰饮作祟，而口干、咽痒乃痰饮阻滞、津不上承所致。故医者常以桑杏汤、麦门冬汤等寒凉之药，滋阴润燥，但均加重痰饮之证。与“病痰饮着，当以温药和之”治痰原则背道而驰，故越治越重，长期不愈。胡老采用温化痰饮之方治之，方药对证，三剂咳止。因此，临床治咳，患者虽干咳无痰，医者仍需仔细辨识，留意是否为无形之痰，观其脉证及舌象，综合判断，方能辨出隐匿之痰，以免漏诊误诊。
３方证相对为辨治咳嗽之关键
胡老临床辨治之时，遵循先辨六经、后辨八纲、再辨方证，使之方证对应。若不落实方药之上，临床遇咳嗽者，以外感内伤分之，按宣肺定喘之疗法施治，难以取得满意效果。探其根源，一是部分患者外感内伤皆而有之，故治疗方法不可分开；二是方药并未落实到症、证、方、药四者的统一，故难以取得显著的疗效。胡老指出，临床之时无须究其外感内伤，观其当下症状辨证施治即可。病案如下。
何某，女，３４岁。初诊１９６５年３月１２日，咳嗽断续２年。２年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午１０时、午后３－４时、晚上８时为著，上月曾于某中医院服中药３０余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶、前胡等），皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满，舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：１９６２年患有肺结核。胡老予小柴胡汤加减：柴胡三钱、党参三钱、半夏三钱、黄芩三钱、大枣四枚、炙甘草二钱、生姜三钱、桔梗二钱、白芍二钱。上药服６剂，咳减。上方去白芍，加枳实二钱、生龙牡四钱，服６剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减１０余剂，咳平。患者恶心、咽干、两胁胀痛、脉弦，为少阳证，说明长期咳嗽正气已虚，正邪交争于半表半里，故予以小柴胡汤为主，和解少阳，扶正祛邪。患者虽为咳嗽，服用３０余剂宣肺止咳、理气化痰之药而无济于事。究其原因，实为辨证不准确，未达到方证相应，而见咳止咳，片面治疗，故效果不佳。
４结语
综上所述，胡希恕先生治疗咳嗽思路如下：①“咳嗽”与“痰饮”关系密切，临床善用温燥药物，以化痰降逆之法治疗咳嗽。若所辨之证属痰饮致咳，因先生重视“咳嗽－痰饮－温药－半夏厚朴汤”的诊疗思路，常用半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏汤等，疗效显著。②“干咳未必是无痰”：临床上，部分咳嗽患者外表“干咳、无痰”，但经全面整体辨证，若患者兼有胸闷、呕恶、嗳气、大便溏、苔白厚腻、脉滑等症状，亦当辨证为痰饮之证，采用相应化痰降逆之法治疗咳嗽，方能证机相合，可取得满意的效果。③“方证是辨证的尖端”：胡老一贯强调疗效全在方证是否对应，故临床诊治咳嗽、辨证用药最终落实到方证对应，所开之方药与患者症状一一对应，临证之时患者虽咳，若全面仔细辨证后得出少阳，小柴胡汤加减亦可治之，而不是见咳止咳、见痰化痰。
摘自《亚太传统医药》，作者：郭晓强，王淑美
联系客服
