关于踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的思考

本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第9期

踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的争论至少有40年的历史。文献检索仅仅损伤的分类、解剖形态就有数百篇文献有描述。受《中华创伤骨科杂志》编辑部邀请，建议我为'踝关节损伤'专刊解释此问题，这本身于我而言是一种巨大的挑战。因为至今为止，还没有一种可靠的结论！只能依照自己的临床经验（循证医学V级）或北京积水潭医院创伤骨科的临床经验给读者一个关于下胫腓联合损伤治疗方法的思考，供临床医生参考。

一、下胫腓联合损伤的临床诊断

目前大量文献介绍下胫腓联合损伤的诊断从X线、CT、MRI均有制定的损伤标准，其核心是依照Lauge-Hansen分型或AO分型，哪种损伤类型可以产生下胫腓联合不稳定？目前公认的是AO分型的C型踝关节骨折或Lauge-Hansen分型旋前外旋型Ⅲ、Ⅳ度损伤才可以影响下胫腓联合的稳定性（Maisonneuve损伤是旋前外旋型的一种特殊损伤）。20世纪80年代，荣国威等^[1]通过尸体解剖模拟其损伤机制，证实了以上结论。如今此结论在北京积水潭医院40年的临床上（每年踝关节骨折手术量超过300例）得到可靠的证实。

二、何时使用下胫腓螺钉

踝关节的稳定性即距骨在踝穴正确位置的维持有3个重要的解剖结构：内踝或三角韧带（缺一不可）、下胫腓联合和腓骨。使用下胫腓螺钉与否的核心是上述的3个解剖结构受到损伤后通过手术修复其中2个结构使其达到稳定，没有必要使用下胫腓螺钉，这是基本原则。但在临床工作中有一些特殊情况需要注意：

1．内踝的前丘骨折：

三角韧带分为深、浅两层附着在内踝后丘，但临床有时可以看到踝关节内踝的前丘骨折，合并三角韧带断裂。当三踝骨折发生时（AO分型C型或Lauge-Hansen分型旋前外旋型），临床医生仅仅固定了内踝骨折而忽略了三角韧带的修复，依然认为已经稳定了2个解剖结构，不必使用下胫腓螺钉固定。实际上对此种踝的骨折，仅仅固定了外踝，而内侧虽然固定了内踝的前丘，但内侧解剖稳定没有恢复（三角韧带没有修复）。在这种情况下，必须使用下胫腓螺钉。

2．全腓骨分离：

临床上确实可以看到此种病例，极易漏诊。除了详细询问损伤的病史外，要沿着胫腓骨骨间膜触诊，如果压痛存在，通过MRI证实，应该使用下胫腓螺钉。

3．下胫腓骨块间置：

在AO分型C型骨折中，下胫腓后韧带胫骨附丽点撕脱或胫骨远端后外角粉碎性骨折常常嵌夹在胫骨的腓骨冠状切迹中，造成下胫腓联合分离。多数需要翻修手术且采用下胫腓螺钉固定。

4．陈旧性下胫腓联合分离：

毫无疑问，陈旧性下胫腓联合分离由于手术干预，瘢痕清除后腓骨不会自然回到正常的位置，需要下胫腓螺钉固定。

三、下胫腓联合损伤后固定方法的选择

目前有2种固定方法：①坚强固定，通常采用螺钉固定。②弹性固定，使用特殊的技术完成。腓骨承受体重的1/6。由于人类在行走过程中，会造成踝关节下胫腓联合部位的微动、腓骨在微动时有3种运动方式：腓骨外移、腓骨上移、腓骨外旋。所以，在踝关节运动过程中腓骨的微动对缓解震荡、代偿其他足部关节的运动起到举足轻重的作用。

1．下胫腓螺钉固定：

虽然固定可靠、操作简单，但失去了正常的微动对踝关节的顺应性产生不利影响。同时在循环载荷力量的作用下，螺钉极易断裂。所以通常要在下肢负重前取出螺钉。当然，目前存在各种争论：①采用1枚螺钉或2枚螺钉固定；②使用3.5 mm螺钉或4.5 mm螺钉固定；③螺钉的方向与踝关节水平间隙呈20°拧入，还是垂直于胫骨拧入等。龚晓峰等^[2]曾经总结了下胫腓冠状切迹的CT影像形态分析。他们认为，最重要的还是腓骨在冠状切迹中的解剖位置是否正确，在冠状切迹中的腓骨与任何的复位不良(旋转、平移、上移)都会影响螺钉固定强度，最终导致螺钉疲劳断裂。最近Cosgrove等^[3]报告用中钳复位下胫腓联合的方向，即前内向后外方向钳夹对于下胫腓解剖固定有重要的临床意义。

2．弹性固定：

弹性固定适应了生物力学的要求使下胫腓联合达到稳定踝穴的作用，也给腓骨正常生理运动留下了空间。从多篇文献的循证医学^[5]结果分析，其结果优于螺钉固定。

目前有3种常用的方法：①下胫腓钩钢板，采用环形钩限制腓骨的外移，手术方法简单，但实际操作由于金属的刚性很难控制腓骨在正确的冠状切迹位置之内。②Suture-Button采用绳索固定下胫腓联合：目前大量的文献介绍此种方法，循证医学的文献证实弹性固定的方法优于螺钉固定，但是由于医生操作的手法不同，还需要时间的检验。③分别修复缝合下胫腓前、后韧带达到下胫腓联合稳定：相信随着缝合技术的发展，新材料的开发与研究，弹性固定的方法会逐渐成熟，有替代螺钉修复的趋势。

四、踝关节内侧三角韧带修复的必要性

大量创伤骨科的文献报道认为三角韧带修复是无用的。因为三角韧带分为浅层与深层，浅层控制距骨的外翻，而深层附着于内踝的后丘控制距骨外移，修复极为困难。所以近几十年来，很少有人修复踝关节三角韧带。但在运动医学期刊刊登的文献中，多数人建议修复三角韧带，即使是三角韧带浅层，它可以控制距骨的倾斜，作为运动员，应该早期回到运动场，否则运动生涯将结束。因此，对于运动员来说，应该考虑积极修复踝关节内侧三角韧带。随着缝合锚的出现和新的手术技术出现，近年来有三角韧带修复的趋势。北京积水潭医院创伤骨科目前已完成10余例手术，得到较好的初步结果。总之，随着现代技术的发展，任何事情可以从不可能转变为可能，但是需要长期的临床工作印证，才能得出科学的结论。

五、重视Maisonneuve损伤的诊治

1840年法国医生Maisonneuve^[4]在其书中第1次描述了该骨折并研究了损伤机制。此种损伤是踝关节损伤旋前外旋型的一种特殊类型，早年北京积水潭医院在此方面进行了深入的研究^[5、6]。对于此种损伤没有经验的年轻医生极易漏诊，其X线片特点是内踝与距骨的间隙增宽，而腓骨骨折在腓骨的近1/3，如果不检查整个腓骨全长的压疼位置，仅拍踝关节X线片极易漏诊。

Maisonneuve的治疗相对简单，如果保守治疗，石膏应该控制膝、踝2个关节。但是这种损伤是踝关节骨折最不稳定的类型之一，通常需要手术治疗。手术主要采用下胫腓螺钉固定，此时下胫腓螺钉有'一石二鸟'的作用，既稳定了下胫腓联合的结构，又间接地控制了腓骨骨折的位置。

综上所述，下胫腓损伤仅仅是踝关节损伤中的一个重要环节，损伤机制复杂，临床判断困难。目前术中诊断是否稳定的手段不确定，且临床上治疗方法很多。需要我们临床工作者进一步努力工作，相信在不远的将来可以得到正确的结论。

“参考文献略”