上次课我们用八步法分析了苓桂术甘汤在《金匮要略》治疗痰饮的原文，今天我们用八步法分析这个方剂的临床应用，也就是从四个层次、一个关键分析该方的现代临床应用。
苓桂术甘汤见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16、17条及《伤寒论》第67条中，是治疗痰饮的代表方剂之一，刘渡舟教授解读这个方剂是：“以苓、桂为君，白术、炙甘草为臣，茯苓在方中的作用有四个方面：即甘淡利水消饮，宁心安神定惊，行治节之会，利肺气以通水道，健脾助白术以利水湿。桂枝在方中有三个作用：即通心阳而消饮，下气降冲，补心阳以制水饮，若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆，无苓则桂枝不能化饮利水。因此，苓桂配伍，相辅相成，实为通阳降冲，化饮利水之主药。方中更以白术健脾制水，炙甘草助桂以通阳。本方实为苓桂剂的代表。”
苓桂术甘汤整个方剂以通阳化气药与健脾利水药合用，配伍严谨，温而不燥，利而不峻，体现病痰饮者“温药和之”的治法，适用于所有痰饮病。'痰饮”之名，首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，为张仲景所创。“痰饮”之'痰'有作“淡”，淡通“澹”，形容水的澹荡晃动，为水流动貌。“痰饮'之名，有广义和狭义之分，广义的痰饮更侧重于“饮”，是指水液代谢失常，停留于身体局部所导致的疾病。狭义的痰饮则是广义痰饮的一种类型，仅指水液停留于胃肠之病变。
除狭义痰饮外，根据饮邪停留的部位不同，还有悬饮、溢饮和支饮的不同。这些疾病涉及消化、循环、神经、呼吸、泌尿等多个系统；主症离散度大，有眩晕、心悸、胸胁支满、背寒冷如手大、小便不利、短气、心下逆满、气上冲胸、身体振振动摇等等；病机随着痰饮停聚的部位有脾胃、心肺、肝肾阳虚的差异，难以找到一个统一的病机，这给学习掌握这个方剂临床应用的难度。为此，应用八步法把握其中的应用要点与思路是掌握该方临床应用的关键。
一、第一层应用，即该方原著主治脾虚饮停、狭义痰饮的现代应用
严格讲，狭义痰饮是苓桂术甘汤的典型应用。狭义痰饮，原文中的叙述为“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，基本病机为脾虚饮停。第16条、《伤寒论》第67条的基本病机是脾虚饮停，属于狭义痰饮。临床应用中，苓桂术甘汤治疗脾胃疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂、胃潴留以及胃切除后的“倾倒综合征”等疾病，除了“胸胁支满，目眩”，还需要有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，即体型偏瘦和“心下震水音”。
其临床常表现为进食后上腹部胀满，疼痛不适，恶心伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气、腹泻等消化道症状。如果再伴有面色苍白、头昏、眩晕、晕厥、颤抖、心悸、出汗等自主神经失调症状即可考虑使用本方。
具体讲，苓桂术甘汤治疗狭义痰饮的病机，脾虚饮停，即脾胃阳虚、水饮不化、凝聚为痰饮且停聚于心下。消化系统疾病到了苓桂术甘汤证的程度也需要一个长期的病机演变过程，如疾病初期发时多为湿热中阻，反复发作，损伤脾阳之后才会形成阳虚饮停。其鉴别要点，湿热中阻时，见舌红苔黄腻；而阳虚饮停的舌象是舌体胖大、苔白滑。
该方证临床表现可以用桂枝体质见茯苓证来概括。茯苓证为“胸胁支满，目眩”，腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水声，或以胃中有振水声为主诉，舌体胖大、苔白滑。严重时可用加用半夏燥湿祛痰，甚至是干姜温阳化饮。
其体质状态，原著称“其人素盛今瘦”，系由脾胃阳虚，不能运化水谷、生成气血以养肌肤，肌肤失养而出现“素盛今瘦”的情况。而脾胃阳虚亦可由心阳不足、火不生土引起，故该方证可见心悸，即“气上冲胸”。阳虚内寒、体型偏瘦、易见心悸，这是“形寒”桂枝体质的特点。桂枝体质与茯苓证叠加，也就形成了苓桂术甘汤证，即“形寒”的桂枝体质见眩悸、胃脘支撑胀满伴振水音的饮停的茯苓证。
其治未病要点，一是痰饮病情较轻，茯苓渗湿即可，不可以用泽泻类利水，更不可以用甘遂类药物逐饮。二是用白术健脾以杜绝痰饮生产之源。
这个方剂是痰饮病治法“温药和之”的具体应用，主治狭义痰饮轻症，或者重证经过治疗变轻以后“微饮”证。结合第17条:“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之”，可以确定苓桂术甘汤作用温和，是介于善后固本的肾气丸与祛痰饮的峻逐剂之间的一个柔和的去除饮邪的方剂。
二、第二层临床应用，即该方证的主症拓展
《金匮要略》原著条16苓桂术甘汤治疗的是狭义痰饮，其主症是茯苓证。该方向广义痰饮的应用拓展也是以茯苓证主导，即从茯苓证的一个主症向另一个主症拓展。茯苓，《神农本草经》谓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”。
（1）“胸胁逆气”、“心下结痛”，即第16条:“心下有痰饮，胸胁支满”以及《伤寒论》第67条:“伤寒若吐若下后，心下逆满”是一致的；
（2）“忧恚，惊邪，恐悸”即《伤寒论》第67条“气上冲胸”，气上冲即心悸、大血管跳动的感觉；
（3）“寒热烦满，咳逆”，即茯苓能够渗湿祛痰止咳喘；
（4）“利小便”，如第17条“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之”。结合第16条，茯苓证的主症主要是逆满、眩悸、咳嗽、小便不利，且茯苓淡渗利湿、作用温和，所以茯苓痰饮证的特点是“微饮”。《本草求真》将茯苓与通草、土茯苓、茯神等归于渗湿类，将泽泻、木通、车前子、茵陈、猪苓等归于泻湿类，而大戟、芫花等归于泻水类，渗湿、泻湿、利水是对药物利水湿作用强度从弱到强的三级排列。综上所述，我们可以把茯苓证概括为逆满、眩悸、咳嗽、小便不利的“微饮”证。下面我们以茯苓证为提纲分析苓桂术甘汤的现代应用。
1.逆满：即“心下有痰饮，胸胁支满”，“心下逆满”，该方主治狭义痰饮属于此类。特点是胃中有振水声，如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经官能症等。
2.眩晕：该方主治以眩晕为主诉的疾病，如耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕、低血压、椎—基底动脉供血不足等。
3.心悸：该方可以主治以心悸为主诉的疾病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、心脏神经官能症、心脏瓣膜病、心肌炎等。
4.咳嗽：该方主治以胸胁部胀满、咳嗽为主诉的疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包积液等。
5.小便不利：该方可以治疗以小便不利为主证的疾病，包括慢性肾炎、肾结石等，或者需要利小便来治疗的疾病，如特发性水肿、妇科带下、羊水过多、小儿狐疝等。
6.微饮：该方可以治疗任何部位的局部的组织水肿，眼科疾病，如白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩，或者耳鸣、睾丸鞘膜积液等。
总之，苓桂术甘汤证的主症是茯苓证，可以由逆满、眩悸、咳嗽、小便不利的“微饮”的茯苓证来把握其主症特点。
三、第三层临床应用，苓桂术甘汤证的病机拓展
苓桂术甘汤证的主症逆满、眩悸、咳嗽、小便不利的“微饮”的茯苓证，系由阳气虚不能正常运化水液而成的痰饮导致的。桂枝辛温，可温阳化气，这里的阳虚、不运是桂枝证。下面我们结合茯苓与桂枝功效特点，逐一分析苓桂术甘汤证各主症的具体病机。
1.逆满：“胸胁支满”或“心下逆满”，由脾胃虚弱，寒湿内阻引起。从这个病机出发，有注家将本篇“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”用本方治疗。当然也可以把该方拓展治疗胃脘部的寒冷。
2.眩晕：“诸风掉眩，皆属于肝”，加上第16条主症“心下有痰饮，胸胁支满”，有注家认为本方证的病机是土壅木郁，即脾阳虚饮停导致肝气壅遏而化风，苓桂术甘汤中茯苓、白术健脾祛痰湿，而“肝欲散，急食辛以散之”，桂枝辛温。可以疏风、解郁而疏肝。
3.心悸：从临床有关文献报道来看，本方在心血管疾病方面应用最为广泛，并且有较好的疗效。桂枝可以温通心阳，苓桂术甘汤证的病机为痰湿阻滞，水气凌心。
4.咳嗽：呼吸系统疾病用的本方的时候，病机都责之于肺、脾、肾，兼痰饮内停。
5.小便不利：典型的如泌尿系统疾病，如证属肾阳虚失运，膀胱湿滞。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”桂枝可以通阳化气，与茯苓合用可以利水。
6.微饮：桂枝温通阳气、温通经脉，可以入五脏六腑、全身经脉，没有部位的限制；茯苓渗湿，也没有部位限制。故而全身任何部位的局部的阳虚水停，无论是通过脉症分析而来，还是现代的技术发现组织的水液蓄积、肿大，程度不严重时，都可以用苓桂术甘汤来治疗。
总之，苓桂术甘汤证的主症是茯苓证，包括逆满、眩悸、咳嗽、小便不利、“微饮”等，其病机则通过桂枝温通五脏六腑、全身阳气的作用，由脾胃阳虚饮停拓展至肝、心、肺、肾全身各部位的阳虚饮停，各证对应的病机为阳虚饮停、痰饮滞脾、壅肝、凌心、射肺、稽留膀胱与停于周身的某一具体部位，特点是程度轻微，认证时桂枝体质桂枝证，对于方正证的辨别有指导作用。
