全球每年约有1500万人死于血栓栓塞性疾病，心血管相关疾病尤其心房颤动（AF）引起的血栓栓塞位居前列。口服抗凝药物是目前最主要的防治手段。但经典的抗凝药物华法林治疗窗窄、个体差异明显、需不断监测国际标准化比值（INR）等不足，限制了其临床广泛应用。为此，克服华法林一些不足的新型口服抗凝药物（NOAC）Ⅱa 因子抑制剂和Xa因子抑制剂应运而生，NOAC预防非瓣膜性AF患者栓塞疗效的循证医学证据也相继出台。首先，RE-LY 研究结果表明，Ⅱa因子抑制剂达比加群酯150 mg较之华法林可将卒中或全身性栓塞的风险降低35%，差异具有统计学意义，而重大出血事件的风险与华法林类似，并因此成为首个获美国食品药品管理局批准用于非瓣膜性 AF的新型抗凝剂。ROCKETAF研究显示，Xa因子抑制剂利伐沙班可将卒中或全身性栓塞的风险降低21%，重大出血事件的发生率与华法林相似，但意向性治疗分析没能显示出利伐沙班的优势。ARISTOTLE研究结果显示，与华法林比较，阿哌沙班主要终点（缺血性或出血性卒中或全身性栓塞）的风险降低21%，重大出血事件的风险降低31%。此外，全因死亡风险下降11%，差异具有统计学意义。对于3种 药物的疗效比较，目前没有头对头的研究，有作者就RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE三 大研究的结果，对美国AF患者进行离散事件仿真，结果似乎是阿哌沙班的作用更凸显。然而，达比加群的RE-LY试验是一项开放性试验，而利伐沙班和阿哌沙班则为盲法试验。在RE-LY 和ARISTOTLE试验中受试者仅有另外一项卒中危险因素，而ROCKET-AF试验则纳入了风险更高的患者人群。而且几项试验对华法林组INR的控制也存在差异，这些试验设计的不同使结果的可信度受限。
随着循证医学结果的出现，AF指南将NOAC纳入非瓣膜性AF血栓防治的适应证中，而且将达比加群、利伐沙班、阿哌沙班作为非瓣膜性AF血栓栓塞高危患者Ⅰ类推荐，NOAC在AF中的临床应用也越来越多。在丹麦，达比加群已成为应用比例最高的华法林替代药物，其他NOAC应用的比例也逐渐增多，而上市后的监测结果显示应用达比加群后缺血性卒中、颅内出血以及病死率均低于华法林。对于AF射频消融围手术期应用NOAC目前尚无大规模研究，仅一些小样本研究 证实达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与华法林同样有效安全，但荟萃分析似乎华法林更优，而依杜沙班目前尚无这方面的资料。对于AF并急性冠状动脉综合征 （ACS）应用NOAC结果不一，一项荟萃分析（包括7项研究）发现达比加群使心肌梗死（MI）或ACS的发生率增加，RE-LY研究也提示达比加群轻度增加MI的风险。丹麦一项随访超过1年的亚组分析显示，达比加群组的MI发生率并未升高。APPRAISE-2研究入选7392例ACS患者，标准抗血小板治疗加小剂量阿哌沙班5 mg，2次/d；与安慰剂组比较，心血管事件如MI差异无统计学意义（7.5%与7.9%），但主要出血事件包括颅内出血和致命性出血明显增加（1.3%与0.5%）。 ATLAS-ACS2-TIMI51研究显示，与安慰剂相比，（小剂量）利伐沙班2.5 mg，2次/d，可降低总病死率及心血管疾病病死率，尽管出血和颅内出血风险升高；但5 mg，2次/d剂量，其弊（出血风险升高）大于利（疗效）。利伐沙班对AF合并瓣膜病，主要是二尖瓣和主动脉反流、主动脉 瓣狭窄（排除风湿性二尖瓣狭窄和人工瓣、瓣膜成形），预防卒中与华法林疗效相当。外科手术围手术期短期停用抗凝治疗栓塞发生率非常低，阿哌沙班与华法林相当，其中37.5%未停用的患 者，出血发生率两组相当。
以上研究显示，NOAC不仅抗凝疗效不逊色于经典的华法林，而且治疗窗宽，不受年龄、性别、药物等因素影响，故无需监测INR等优点，但是两个大型的里程碑式研究ROCKET-AF和RE-LY研究结果分别显示利伐沙班和华法林大出血事件发生率相当（3.60%与3.45%），达比加群和华法林严重出血事件发生率也相类似（3.11%与3.36%）。而消化道出血发生率方面，NOAC高于华法林，且组胺H2阻断剂或质子泵抑制剂等胃保护药物无法降低这一风险。由此，这些新型的抗凝药物如果没有安全的评价体系，进一步推广应用仍可能存在安全隐患，找寻一个或数个敏感的指标来联合评价新型口服抗凝药的疗效以动态监测指导临床势在必行。
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