HRCT影像之结节样改变
HRCT评价和鉴别多发小结节，主要是基于其大小、外型（界清或边界模糊）、密度（软组织或磨玻璃样致密影，钙化）和分布等。但在HRCT上所显示的结节分布对作出正确的诊断最具重要性，应引起足够的重视。
在不同的条件下，肺内小结节按以下其中的一种方式进行分布：1) 周边淋巴管型；2) 随机型；3) 小叶中央型。尽管在不同类型中在一定程度上可有某些重叠，但在大多数病例中，结节在HRCT上的主要分布十分明确。
周边淋巴管分布的患者，结节的发生与肺内淋巴引流相关。HRCT中可见结节影与以下结构相关：1)胸膜表面；2)小叶间隔；3)肺门旁支气管血管周围结缔组织；和/或4) 小叶中心区支气管血管周围结缔组织。此类患者，尽管其他周边淋巴引流区域结节影的出现与原发疾病可能并不一致，但胸膜下几乎永远于可见结节影，尤其与叶间裂密切相关。典型的周边淋巴管分布型结节可见于结节病、矽肺和煤尘肺、癌肿淋巴管播散。
结节呈随机分布是相对肺结构和次级小叶而言，一般来说，结节均匀分布于整个肺野，并近似对称地分布于双肺。结节虽然也常累及胸膜表面和叶间裂，但与周边淋巴分布型不同的是并不以胸膜下分布为主。
小的随机分布的结节常见于肿瘤的血行转移、粟粒性肺结核和粟粒性真菌感染。但结节病病变范围较广时，也会出现类似改变。
许多疾病可导致仅限于肺小叶中央区出现结节，与前两种类型不同，小叶中心型结节很少见于胸膜处。尽管大的结节可靠近胸膜，最周边的结节通常距胸膜或叶间裂5-10 mm。
对大多数病例而言，小叶中心型结节可通过鉴别其与小肺动脉分支之间的关系，予以确认。HRCT上，典型的表现是小叶中心型结节围绕或使最小的肺动脉模糊不清。有些病例，小叶中央细支气管含气，在小叶中央可见圆形的透亮区。因为与次级小叶的大小相似，在累及的病变肺叶、段或更小的局部，小叶中心型结节常显示呈间距均匀的分布。
小叶中央型结节可见于多种累及小叶中央细支气管（弥漫性泛细支气管炎，DPB）或肺小动脉的疾病。确定是否存在“树枝发芽征”对缩小鉴别诊断的范围十分有价值，树枝发芽征是指表现为不规则和常呈结节样分支状结构的影像，大多见于肺的周边区。树枝发芽征表现为中心支气管扩张和阻塞（粘液或脓）。“树”及其“分支”代表扩张的细支气管，结节样致密影常见于“树枝尖”部。这一征象应与正常的肺动脉分支加以区别，后者较细，朝胸膜表面走向，且逐渐变细。树枝发芽征几乎一直为在支气管内存在感染的征象（TB、MAC、支气管肺炎等）、气道感染相关性疾病、或少见的原发性粘液潴留性气道疾病（过敏性支气管肺曲菌病、支气管哮喘等）。
无树枝发芽征的小叶中央型结节可见于同一气道感染性疾病（支气管内膜结核或非结核性分支杆菌感染、支气管肺炎等），也可见于非感染性炎性疾病（过敏性肺炎、BOOP、吸烟性呼吸性细支气管炎、组织细胞增多症）甚或肿瘤 (支气管肺泡癌)，同时也表明存在血管和血管周围性疾病（肺水肿、血管炎、滑石粉肺）。
简单的诊断流程图可用于区别周边淋巴管型、随机型和小叶中心型结节（见下图）
应用上图时，可从是否可见胸膜下结节开始，在叶间胸膜处最容易发现。
如无或很少见胸膜结节，那么就有可能为小叶中央型分布。其他方面，如结节之间的距离均匀（典型所见），并与小血管之间有一定关系，或边界模糊呈磨玻璃样，也支持小叶中央型结节。若存在小叶中央型分布，应仔细确认是否存在“树枝发芽征”。
如可见胸膜结节，且结节呈随机分布（粟粒）或周边淋巴管型，最佳的区别方法是注意结节在肺内的分布形式。如果结节呈弥漫的不均一性，则可能为随机型分布；如结节呈灶状分布，尤其是以与大血管和支气管相关、胸膜下或小叶间隔分布为主，则可能为周边淋巴管型分布。来源：《肺部高分辨CT》
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