病例展示
病例讨论
中年女性，咳嗽，胸部CT左肺上叶长条状实变影，周围磨玻璃影，边界清楚，病灶近端似乎有点状高密度影，首先考虑炎性肉芽肿，其次腺癌待排
飞鹰行动:
晨读病例，中年女性，咳嗽一年，左肺上叶胸膜下三角形阴影，局部收缩，周围边缘清晰的磨玻璃影，考虑炎性病变，OP。鉴别腺癌。
宇宙:
左肺上叶胸膜下混合磨玻璃结节，边界似清非清，其内可见增粗血管，抗炎效果差，1年复查增大，考虑粘液腺癌，鉴别慢性炎症
食客:
左肺上叶实变影伴磨玻璃影，边界清楚，考虑腺癌，
金豆:
晨读:慢性病程，胸膜下，边界似清不清，粘液腺癌。
紫气东来:
左肺上叶磨玻璃密度，血管增粗，边界清，考虑腺，鉴别炎性
小兜:
晨读，左肺上叶胸膜下混合磨玻璃密度影，内部可见血管增粗，抗炎治疗效果不佳，一年复查增大，考虑腺癌可能
秦化君:
晨读 左肺上叶胸膜下条片状混杂密度影，膨胀及收缩不明显，周围磨玻璃影边缘似清非清。胸膜糊墙，复查较一年前病灶增大，首先考虑粘液腺癌。
衡妈:
左肺上叶混合磨玻璃病灶，磨玻璃边界似清非清，病灶可见增粗血管，边缘似有月牙征，关键病史与2021年比较有增大，考虑恶性可能大，粘液腺癌、腺癌可能。鉴别慢性炎症。
谢加平:
老年女性，慢性咳嗽，治疗复查无效，咳少量白色粘痰，左肺上叶前段胸膜下亚实性结节，形态呈树上“蘑菇”征，并见“小圆圈”影，周边模糊的磨砂玻璃影，首选粘液腺癌，病灶定位下经皮肺穿刺活检！
流心明智:
晨读：患者，女，65，咳嗽1年，加重1月。胸部CT：左肺上叶胸膜下不规则mGGN，实性灶有膨隆，收缩不明显，周围磨玻璃影似清非清，内可见空泡/细支气管断面？胸膜糊墙。复查较一年前病灶增大。考虑粘液腺癌？鉴别TB、NTM。
穿越七海的风:
晨读左肺上叶胸膜下结节，混合密度磨玻璃，边界似清非清，支气管腔内粘液，警惕粘液腺癌
若晗:
左肺病灶，周围似清非清，考虑腺癌可能性大，鉴别炎性肉芽肿
放射线:
左肺上叶混合磨玻璃结节影，部分边缘小叶间隔阻挡，周围磨玻璃影似清非清，内可见空泡，复查较一年前病灶增大。考虑粘液腺癌？鉴别炎性肉芽肿
张延军:
左肺上叶前段混合磨玻璃结节，实性部分局限性凹陷，磨玻璃影边缘似清非清，老年女性，1年多胸痛病史，考虑腺癌，粘液性腺癌
知足＆长乐:
肺部联盟晨读：老年女性，病程1年，混合磨玻璃密度，周围边缘较清楚，腺癌>炎症
小飞:
晨读老年女性，左肺上叶胸膜下条状实变影，周围可见絮状磨玻璃影，边界较清，可见小叶间隔阻挡月牙征，抗炎无效，复查增大，考虑腺癌。
云帆沧海:
左肺上叶结节影，周围边界清楚磨玻璃影，考虑粘液腺癌
月亮圆了！:
左肺上叶胸膜下混合磨玻璃结节，边界不甚清楚，抗炎无效，目前增大，考虑粘液腺癌
崔少钢:
左肺上叶混合密度的结节，部分磨玻璃边界偏清晰，内部血管似有增粗，病灶较一年前增大，肿瘤要警惕。
良孑:
左上叶混杂密度结节，边界似清非清，其内血管影增粗扭曲，年度复查增大，白色粘液痰，有树上蘑菇征？综合分析考虑结节型粘液腺癌
看图说话:
混合磨玻璃结节，密度不均，短毛刺，周围磨玻璃边界较清，复查病灶增大，考虑腺癌，鉴别炎性肉芽肿。
小微:
左肺上叶混合结节伴磨玻璃影，边界清楚，考虑腺癌
良:
这个要做个重建就好了 可以整体观察这个病灶 1.边界清 2复查有增大，考虑恶性是有可能的
蓝天白云:
晨读，混合磨玻璃结节，内见增粗血管影，病史长，结节型粘液腺癌，抗炎后短期复查。
病例结果
相关知识拓展
原发性肺黏液腺癌肿瘤细胞沿肺泡壁匍行生长，因起源于具有分泌黏液功能的杯状细胞或柱状上皮细胞，癌细胞产生的黏液在胞外形成黏液湖，表面有癌细胞漂浮，反映在CT图像上密度偏低，呈现为水样密度至软组织之间密度影。
原发性肺黏液腺癌影像学表现呈多样性，在CT形态学上可分为孤立病变型和弥漫型。（王兆宇老师认为孤立结节是病灶发展的一个时期）
CT表现主要表现为两种：一种是病变分布在肺野周围，边界不清的实性结节，此种结节、肿块型(孤立型)肺黏液腺癌更易出现假空洞征或囊变表现，CT征象病理基础为肿瘤细胞沿管壁浸润性生长，管腔阻塞，形成活瓣，气体易进难出，并分泌液体所致。另一部分表现为伴支气管充气征，磨玻璃密度影或实变影，类似于炎症表现，此种磨玻璃影病变的病理基础可能是因为部分黏液被肿瘤细胞替代，间质增厚，而肺泡间隙未被填充充分，磨玻璃密度的边界可以因小叶间隔限制而边界清楚，也可以是不清楚的。裹挟有肿瘤细胞的粘液可以沿气道播散至远处肺泡（气道转移），这时期患者预后不好，可能与早期难以诊断、治疗不及时有关。
CT诊断小结（曹捍波教授总结）：
1.结节型肺粘液腺癌以中老年女性多见，单发，发病部位常位于两下肺胸膜下（肺外周带）。
2.多数病灶具备典型恶性肿瘤征象，但是不典型者仍不少见。
3.病灶常呈圆形或不规则形，实性结节略多于混合磨玻璃结节，少见于纯磨玻璃结节；病灶边界可清楚，也可模糊，须与炎性结节鉴别；表现为实性结节病灶，收缩力可能表现不明显，须与良性结节鉴别。
4.原发性肺粘液腺癌侵袭力相对较低，发展慢；病灶常不破坏支气管及血管，可表现为血管造影征及空气支气管征。
A：王兆宇、曹捍波（舟山医院肺癌团队）根据其在病理上的特点---播散性、易坏死、黏液分泌、较轻的破坏力，产生各种相应的CT影像学特征：
1)小空洞：肿瘤内容易缺氧，肺泡壁较薄容易断裂，细胞散落现象明显，另外是黏液对细支气管的不完全阻塞。在小的播散灶，小空洞就可以很明显，薄层扫描可以发现更多的微小空洞，呈现较有特征性的戒指样小空洞，据说75%的病灶可形成独特的“中央空泡征”。
2)磨玻璃和细网格征：磨玻璃影是空气混合黏液所致，按照CT值可以估计黏液与空气的比例。细网格常为蜂窝状，考虑为初级小叶间隔受肿瘤累及增厚，而内部黏液流失形成。
3)重力分布：下肺后方是最常见的集聚地，呈现水往低处流，另外上叶的叶间裂线常明显，是黏液积聚阻挡，由于黏液的重量，叶间胸膜的弹力纤维也会松弛。
4)大的空洞：是由于肿瘤密集区的大片坏死，同时支气管通畅，坏死物排出所致。如果到处都有肿瘤密集区，则到处都有坏死，只要有咳出通道就会有许多空洞。同时由于咳出道通畅，坏死物残留较少。
5)为什么空气和黏液以一定比例混合？黏液腺癌上皮缺乏空气吸收能力，黏液总是附着在肺泡壁上，阻隔了空气与粘膜的接触，空气不容易吸收。空气吸入与缓慢的浮力排空形成一个平衡。
6)枯树枝征：肿瘤对支气管的破坏较轻，在黏液与肿瘤组织密度的映衬下，支气管常能显示到很周边的细支气管，由于部分支气管阻塞，显示的分支减少。
7)早期粘液型腺癌的特征：小的粘液型腺癌大体上与小的浸润性腺癌相近，同样有收缩力——胸膜牵拉，胸膜凹陷，偶有毛刺征及兔耳征，小叶间隔凹陷不明显。
收缩力略小的原因，主要是肿瘤CT上的边界往往不是肿瘤的真正边界，而是肿瘤黏液外渗的边界。早期黏液腺癌的边界为什么较清楚，黏液与黏液之间的粘力（或者是表面张力），使得少量产生的黏液总是在一起。
B：王兆宇老师关于粘液腺癌之说说：
早期粘液性腺癌，在肺腺癌中约占2%，因其缺乏典型的磨玻璃成分，形态不规则，往往与炎性结节非常难以鉴别，我个人的经验（有些不太成熟）是：
1.有一定收缩力，在胸膜下，一般会有明显的胸膜牵拉或凹陷，建议使用脏层胸膜面三维重建观察，因为炎性结节的收缩力要弱于粘液型腺癌。
2.纵隔窗的结节体积明显小于肺窗，虽然有大量粘液充填于肺泡，但那里仍然有一些空气，所以CT值低于水，在纵隔窗会小许多。
3.增强的幅度低于一般的腺癌和炎症，但这经常不容易测量，需要在1mm左右的薄层片上测量CT值。
4.VR重建时仍然有普通腺癌的表面特征，轻中度的凹凸不平，在胸膜相贴处形成蒙古包样笼罩的形态。
5.实性区强化后密度较均匀（不包括空腔），坏死不明显，以此与鳞癌和脓肿区别（部分是潘军平老师的观点）。
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