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肺炎克雷伯杆菌（Klebsiella pneumoniae）属革兰阴性杆菌，是临床常见的条件致病菌，常寄生于人体呼吸道、肠道和胆道内。当机体免疫力降低时，易引起肺炎克雷伯杆菌感染。肺炎克雷伯杆菌并发肺脓肿、肝脓肿、脑脓肿病例较为少见，现将1例患者诊治过程报告如下。
▼ 一、病史摘要：
患者，女，57岁，因“发热伴咳嗽咳痰3天”于2022.09.27入院。患者入院3天前劳累后出现发热，最高体温38.5℃，有畏寒寒战，伴咳嗽咳痰，伴乏力恶心，呕吐数次，呕吐物均为胃内容物，无明显腹痛腹泻、无明显头痛头晕，无明显胸闷气促，无胸痛咯血等不适，当时未至医院诊治。3天来上述症状逐渐加重。
2022.09.27至我院急诊查血常规+CRP：白细胞：16.7×109/L，CRP：304.1mg/L，血清降钙素原定量：4.46ng/mL。末梢血糖23mmol/L，糖化血红蛋白8.2%。
肝胆B超提示：1.肝回声改变、右肝混合回声团（脓肿可能）、肝内高回声结节；2.胆囊息肉。
胸部CT平扫（图1）：1.两肺炎症，右侧胸腔少量积液；2.心脏增大；3.纵隔稍大淋巴结。
腹部CT平扫（图2）：1.肝右叶低密度灶，肝脓肿可能；2.肝肿大，轻度脾肿大。
入院查体：体温：37.9℃，脉搏：20次/分，呼吸：80次/分，血压：121/69mmHg。神志清，精神软，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及啰音。心律齐，杂音未闻及，腹部膨隆，剑突下无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，神经病理征阴性。
入院诊断：败血症；肝脓肿；肺脓肿；2型糖尿病。
▼ 二、治疗过程：
及时做血培养、痰培养及涂片，入院后第一时间肝穿刺脓液涂片革兰染色检查（见图1），首先考虑革兰阴性菌感染。予美罗培南针（2g ivgtt q8h）联合莫西沙星片（0.4g qd）抗感染以及胰岛素调控血糖治疗。
48小时后血培养、痰培养、脓液培养均提示肺炎克雷伯杆菌（见图1），药敏提示除氨苄西林外全敏感。治疗10天后出现头晕不适，完善头颅MR（2022.10.11）提示脑内多发异常信号（图3）。
胸部CT（2022.10.12）：1.两肺感染性病变伴多发空洞形成，两侧胸腔少量积液（较前减少）；2.心脏增大；3.纵隔稍大淋巴结；4.肝右叶混杂密度灶，脓肿首先考虑；对比前片，两侧胸腔积液较前减少；两肺斑片影部分较前吸收，并见空洞影形成。
治疗25天患者于2022.10.22病情好转出院。出院后予阿莫西林克拉维酸钾片0.375g qd联合莫西沙星片0.4g qd PO治疗。
出院1周后患者出现右侧肢体无力，伴饮水呛咳，当地医院怀疑颅内肿瘤，转至浙江大学附属某医院就诊。
入院后查颅脑增强MR提示颅内脑实质及脑干散在结节，提示肉芽肿性病变，脑脓肿考虑。结合前期诊疗资料，考虑肺炎克雷伯杆菌所致脑脓肿、肺脓肿、肝脓肿，继续予美罗培南针（2g ivgtt q8h）抗感染治疗。治疗1周后转回本院治疗。继续治疗3周后患者右侧肌力较前恢复，饮水呛咳消失。
2023.01.26胸部CT：1、两肺感染性病变伴右肺空洞性病灶，2、两侧胸膜黏连，右侧少量胸腔积液。
头颅MR：右侧额顶叶、两侧半卵圆中心、放射冠、桥脑多发异常信号影，脑脓肿可能性大。继续美罗培南抗感染治疗。
2023.02.20复查胸部CT提示：两肺感染性病变，右侧胸腔少量积液，较前好转（图4）。
2023.02.21复查头颅增强MR提示颅内部分病灶较前吸收缩小（图5），遂予停抗菌药物。出院2月后回院复查，头颅增强MR提示颅内部分病灶继续缩小。
▲图1：①痰涂片革兰染色见革兰阴性菌体；②肝脓肿脓液革兰染色见革兰阴性菌体；③ 血培养阳性后革兰染色菌体（箭头所示菌体1×1000倍油镜）。
▲图2：2022.09.27胸部CT：两肺见多发斑片状高密度影，边缘模糊。
▲图3：2022.09.27腹部CT：肝右叶见团片状低密度影，边界模糊。
▲图4：2022.10.10头颅MR：两侧大脑半球、脑桥及右侧小脑半球见多发斑点状、结节状T1WI等低、T2WI及FLAIR高信号，DWI呈高信号，最大者直径约14mm。
▲图5：2023.02.20胸部CT：两肺高密度影较前明显吸收缩小；右侧胸腔积液较前减少，左侧胸腔积液较前吸收。
▲图6：2023.02.26头颅增强MR：两侧大脑半球、脑桥及右侧小脑半球见多发斑点状、条片状、结节状T1WI等低、T2WI及FLAIR高低信号影，DWI呈高信号，强化病灶较前明显缩小。DWI未见脓腔。
▼ 三、讨论：
肺炎克雷伯杆菌为临床常见的条件致病菌，近几年感染发病率具有显著的提升，其已成为引起院内感染的主要菌株，尤其在糖尿病患者中发生肺炎克雷伯菌肝脓肿比例很高，引起临床广泛的重视[1]。研究显示肺炎克雷伯杆菌目前已取代大肠埃希菌已成为糖尿病患者细菌性肝脓肿的主要致病菌株[2]，同时该类肺炎克雷伯菌表现对大部分抗菌药物高度敏感性。肺炎克雷伯杆菌所致化脓性肝脓肿,同时出现败血症或转移性感染如肺脓肿、眼内炎、脑膜炎、坏死性筋膜炎等,称为侵袭性肝脓肿综合征。
该患者为中年女性，入院后测血糖高，以发热咳嗽为首发症状，CT提示两肺多发渗出伴脓肿形成，肝脏多发低密度灶，结合患者病史症状以及影像学改变，肝脓肿，肺脓肿，败血症明确，第一时间痰涂片、穿刺脓液涂片检查及脓液培养、血培养结果致病菌明确肺炎克雷伯杆菌感染。
该患者入院时无明显神经体征，反而在治疗一段时间后出现神经症状一度加重，考虑脑脓肿未有效控制，抗菌药物治疗周期过短有关。脑脓肿在常规核磁检查缺乏特异性，脑脓肿MR增强可见环形或不规则强化，与合并坏死囊变的颅内肿瘤难以鉴别。磁共振成像显示脑脓肿呈高信号，脑肿瘤坏死囊变区为低信号，可以区别脑脓肿与脑胶质瘤、转移瘤[3, 4]。脑脓肿的治疗分为药物保守治疗和开颅手术两种，药物保守治疗主要是针对脑脓肿的早期，脓肿壁还没有完全的形成，主要是静脉应用一些比较容易进入颅内的抗生素，根据感染病原菌类型，应用比如头孢类或者是万古霉素、美罗培南等进行抗感染治疗。开颅手术主要是针对脑脓肿的后期，脓肿壁形成之后，抗生素很难穿透厚的脓肿壁进入脓腔内发挥作用，所以需要行开颅脓肿切除，切除的过程中需要将脓液放出，然后将脓肿壁完整的切除。由于脑脓肿初期往往无明显特征性临床表现，临床发现时多处于脓肿后期。有文献报道脑脓肿的治疗以手术为主，单纯药物保守治疗仅占12％左右[5]。但对于肺炎克雷伯菌脑脓肿，手术治疗并不是首先推荐。目前多个临床指南认为脑脓肿直径大于2.5cm作为外科手术的指征，其他手术指征包括即将出现的脑疝或有破裂风险的脑室周围脓肿。当脓肿浅表且位于非言语功能区域时，可考虑脓肿完全切除。该患者颅脑多位点脓肿，评估后无明显手术指征，最终选择药物保守治疗。
脑脓肿的抗生素的选择应遵循以下原则：(1)所选抗生素在酸性的脑脓肿内容物中可以保持较高抗菌活性；(2)可以高效透过血脑屏障；(3)较低的耐药风险；(4)具有高生物利用度的静脉和口服制剂；(5)药物毒性低[5]。正规抗感染治疗开始后，通常在1～4周(平均2.5周)内通过神经影像学检查可以观察到病灶缩小，在1～11个月(平均3.5个月)内，大多数病灶完全消退[6]。糖尿病合并侵袭性肝脓肿综合征患者抗生素选择以及用药疗程目前没有统一共识。针对大部分致病菌引起的不能做手术的病人或脑脓肿早期，抗生素静脉应用 6～8周，原则上体温正常后继续用2周，然后复查颅脑MRI平扫+增强了解脓肿病灶，病灶未消失则加做DWI，脓腔消失或DWI显示脓腔接近脑脊液信号，体温正常，可停抗生素[7]。该患者美罗培南治疗1月后出院，改口服抗生素治疗。短期出现脑脓肿加重，及时继续美罗培南治疗。先后治疗周期长达4月，肝、肺、脑脓肿均明显吸收，颅脑MRI增强检查，DWI提示脓腔消失，予停所有抗生素，好转出院。随访2月，患者无明显不适。
糖尿病患者出现多发性脓肿，首先考虑肺炎克雷伯菌播散性感染的可能，通过痰液、脓液、血液微生物检查可以快速明确病原菌，指导后续精准抗菌药物治疗。肺炎克雷伯菌脑脓肿可导致严重临床后果，治疗周期长，应用美罗培南可有较好的临床效果。但由于缺乏循证医学证据，关于其保守治疗的指征、用药方案 、疗程及停药指征均尚未有可靠的推荐，有待进一步研究 。
参考资料（上下滑动）
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吕袁凯
温州医科大学毕业，丽水市人民医院呼吸与危重症医学科主治医师，从事呼吸病学诊治工作，擅长肺部感染，慢性气道疾病，肺部肿瘤等疾病的诊治。
黄金伟
医学博士，主任医师
温州医科大学内科学硕士研究生导师
丽水市人民医院内科第二支部书记
呼吸与危重症医学科副主任
致力于感染病临床与实验室捆绑式发展的抗感染模式建设
擅长肺部等各系统感染性疾病诊治、抗菌药物合理使用等
主持省、市级课题9项，参与国家自然科学基金项目2项。
第一作者或通讯作者发表论文40余篇（SCI杂志收录13篇，最高IF=19.5）
第一负责人获浙江省医药卫生科技进步二等奖1项
第一负责人获得国家发明专利2项 实用新型专利5项
END
作者｜吕袁凯、黄金伟（丽水市人民医院呼吸与危重症医学科）
审校｜黄金伟（丽水市人民医院）
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