坏死性小肠结肠炎的影像特征分析

杨洋, 袁新宇. 坏死性小肠结肠炎的影像特征分析 [J] . 中华放射学杂志,2019,53( 7 ): 625-627.

坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是常见的新生儿外科急症，是儿童早期死亡的重要原因，多见于生后2~3周以内的新生儿，大约90%的病例发生于早产儿，发病率与胎龄成反比，尤以接受肠道营养的低体重早产儿多见，小于1 500 g的极低出生体重儿发病率约为10%，病死率接近50%。远期并发症包括短肠综合征、肠狭窄、生长发育迟缓等。近年随早产儿、低体重儿的存活率升高，本病发病率呈上升趋势.

NEC可累及全组小肠和结肠，最常发生在回肠远端和升结肠近端，近端小肠较少受累，早期病理表现为肠黏膜、黏膜下层充血、水肿、出血和坏死。随着病变的进展，晚期肠坏死累及肌层和浆膜层，导致肠蠕动功能障碍，腹腔渗液增多，肠壁黏膜坏死、破裂可致肠腔内气体可进入黏膜下层、肌层和浆膜下层。肠壁静脉破裂，肠壁积气可进入血管内并随血流进入门静脉系统，即门静脉积气。

一、发病机制及危险因素

病因不明，目前普遍认为NEC是由早产肠道发育不成熟、感染、缺氧缺血、喂养不当、免疫缺陷等多种因素综合作用有关。

危险因素包括：（1）早产和低出生体重是NEC发生的主要危险因素，早产儿肠道功能发育不成熟，肠蠕动弱，容易出现食物滞留，为细菌在肠道内繁殖创造条件。（2）感染及炎症反应在NEC发病中具有关键作用，肠道菌群失衡，病原菌产生的内毒素可直接损伤肠黏膜。炎症反应和炎症介质信号通路被认为是NEC发生的共同通路^[1,2,3]。（3）缺氧缺血导致的再灌注损伤是NEC发生的重要因素，围产期窒息、低血压、贫血等可导致血液重新分布，肠道血流量减少，致使肠壁发生缺氧缺血性损伤，继而发生NEC。（4）喂养不当，食物渗透浓度过高或奶量增加过快可引起新生儿肠黏膜损伤，增加NEC的发生率，母乳喂养可使该病发生风险降低^[4]。（5）遗传易感因素，基因突变可通过影响炎症信号传导通路增加NEC的发病风险^[5]。其他危险因素还包括先天性心脏病、母亲妊娠期高血压、妊娠期糖尿病，输注红细胞等^[6,7]。

二、临床表现

由于缺乏特异性的临床表现和实验室指标，临床对NEC的早期诊断很困难^[8]。

本病起病急，主要表现为腹胀、呕吐、血便和体温不稳定，呕吐物可呈咖啡样或含有胆汁，血便常呈洗肉水样，量较多，具有特殊的腥臭味，精神反应差，拒食，体温不稳。病情进展快，可出现酸中毒、休克和肠穿孔等严重并发症。

三、影像检查方法及表现

腹部X线平片是NEC的首选影像检查方法，由于病情进展快，及时复查、动态观察对评估病情非常重要，有学者建议对可疑NEC的患儿，每隔6~8 h拍摄一次腹部X线片以明确诊断。此外，由于本病肠坏死容易并发穿孔，上消化道钡剂对比和钡剂灌肠属于禁忌检查。

1.X线（图1,图2,图3,图4）^[9,10]：

（1）肠管充气减少或肠管充气不均匀，病变肠管形态僵直，位置较固定。（2）肠间隙增厚达3 mm以上。（3）动力性肠梗阻：肠胀气明显，肠管内可有分散的中小气液平面。（4）肠壁积气：发生率为75%~85%，是NEC特征性影像表现。黏膜下积气大多呈囊状或小泡状透亮影，肌层或浆膜下积气显示为沿肠壁的线条状透亮影，或表现为围绕肠管的环状、半环状透亮影。（5）腹腔积液：腹部X线卧位片表现为整个腹部密度增高，两侧胁腹部向外膨隆，肠管漂浮在中央，充气肠管与腹壁间距及肠间隔均增宽、模糊。（6）门静脉积气：NEC较有特征性的征象，显示为肝区自肝门发出的树枝状透亮影，为肠壁内气体经肠系膜静脉和/或淋巴管进入门静脉内的结果，通常在数小时后即消失，但可重新出现，预示病情重、预后差。（7）肠穿孔：X线表现气腹，肠穿孔的发生率为12%~31%，约1/3发生肠穿孔病例可因穿孔较小或被包裹而在X线检查中无法被检出。

2.超声^[9,10]：

肠壁黏膜下或浆膜下见气体回声，肠管积液扩张，门静脉积气显示为肝内弥漫分布的片状、树枝状或点状强回声，达肝包膜下，边缘不清，后方无声影。动态下门静脉主干或矢状部内可见随血液流动游动的强光点，后方无声影。彩色多普勒可评价肠壁血运，发现早期的肠壁灌注缺乏提示可能发生坏死。

3.CT：

可明确显示肠壁肿胀、肠壁积气等特征性改变，表现为节段性肠壁增厚，肠腔不规则狭窄。肠壁及门静脉内可见气体影。同时可见腹腔渗出、积液。增强检查还可观察肠壁血运情况。

四、影像诊断要点

本病主要X线征象为肠管充气减少或不均匀，病变肠管形态僵直和肠间隙增厚伴积气，门静脉积气为特征性改变，其他可合并腹腔积液及气腹。

五、鉴别诊断

本病需要与胎粪性腹膜炎鉴别，胎粪性腹膜炎是由于母亲在妊娠期胎儿胃肠道发生穿孔，胎粪溢出引起的无菌性化学性腹膜炎，导致腹腔渗出、肠粘连和胎粪钙化，腹部平片中90%以上可见胎粪钙化影，且临床无腹泻和血便病史。

六、治疗

以非手术疗法为主，包括禁食、胃肠减压，肠道外营养，加强全身支持疗法，纠正水电解质失常，解除中毒症状，积极防治中毒性休克和其他并发症。若出现肠穿孔、临床或生化状态恶化时予以外科治疗，肠穿孔是目前公认的NEC手术治疗绝对指征。公认的NEC手术治疗方法为剖腹探查术和腹腔引流术。近年来，新生儿腹腔镜技术已趋于成熟，对NEC患儿进行早期腹腔镜探查，可明确诊断并积极进行手术干预^[11]。