图4 不同的直肠癌T分期
区分T4a和T4b很重要,因为会影响治疗。T4a是肿瘤已穿透脏层腹膜,只适用于肿瘤累及前腹膜返折线上腹膜化的直肠壁,腹腔受累是腹腔复发的独立风险因素。
T4b肿瘤需要切除受累的邻近器官与结构,因此需要明确报告哪些器官结构受累,包括小肠、膀胱、双侧输尿管、双侧精囊、前列腺、子宫、双侧卵巢及附件、阴道、双侧闭孔内肌、双侧梨状肌、双侧提肛肌、双侧髂内血管、双侧髂外血管、骶尾骨等。这里未纳入骶前筋膜、直肠系膜筋膜和肛扩约肌,因为AJCC中的T分期未明确规定,不过倾向于累及骶前筋膜为T4b,累及直肠系膜筋膜和肛扩约肌为T3,后者对治疗极为重要。
直肠肿瘤MRI报告内容包括肿瘤下缘距肛缘和肛直肠结合部的距离、肿瘤与前腹膜返折线的关系、肿瘤环周位置、肿瘤纵向大小、T分期、T3肿瘤腔外侵犯是否超过5mm、T4b肿瘤侵犯的结构、肿瘤距直肠系膜筋膜或肛提肌的最小距离、肛管是否受累及程度、有无直肠系膜或系膜外淋巴结受累、腔外静脉受累。
肿瘤腔外侵犯深度
肿瘤腔外侵犯深度应测量纵向肌层外缘至肿瘤侵犯垂直直肠壁最深处的距离(图5),如果肌层外缘因肿瘤侵犯不清楚时可连接肌层外缘肿瘤二端后再测量,而且测量应包括所有类型的肿瘤组织,只要与原发肿瘤邻近即可,包括直接侵犯、淋巴结转移和腔外血管侵犯(EMVI)。
NCCN推荐所有T3肿瘤行术前放疗±化疗,而T3预后与腔外侵犯深度相关,因此欧洲推荐根据肿瘤腔外侵犯深度决定是否术前治疗,T3a、T3b、T3c和T3d的界值分别为<1、1–5, 5–15和>15 mm,KSAR则推荐以≤5mm和>5mm为界值,与欧洲推荐有相符之处。