浅谈五苓散的运用体会
作者/上海何宇宏
一、概述
五苓散出自张仲景《伤寒杂病论》，其经典方证如下：
1、太阳病，发汗后，大汗出，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
2、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）
3、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）
4、中风发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，五苓散主之。（74）
5、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（141）
6、本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）
7、太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）
8、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）
9、假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（十二/31）
10、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。（十三/4）
11、渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。（十三/5）
从以上条文可以看出，五苓散最常见的症状有两个：
1、口渴。五苓散的口渴或为微热消渴、或为烦渴、或为汗出而渴，但同时又不欲饮水，或仅喜热饮、或饮水即吐；也可见喝水后胃内不适、或有振水声；虽口渴，并无舌焦干燥。
2、小便不利。多指小便量少，甚至无尿；或次数多；或小便无力、量多。小便不利与口渴常常并见。
此外，五苓散的或然证可见：汗出、呕吐、下利、悸动、癫眩等。[i]
因此，只要见上述主证与或然证，加上胖大水滑舌，无论何病，皆可用五苓散施治。在笔者不多的临床机会中，有很多五苓散的治验案例，比如用五苓散治疗水泻；眼睑肿；酒后烦渴、欲呕、头眩（感谢精品班老师传授五苓散可治各系统诸病症）等等。其中，令我印象最深刻的是用五苓治疗牙痛和高反案。
二、五苓散治疗牙痛案两则
1、儿子牙痛案
患者：20岁，我的儿子。2018年2月7日诊。
春节回老家前两天。儿子说牙疼（右侧上一个龋齿），疼得不是很严重，但牵扯着右侧脸部直至太阳穴胀痛。因为儿子火体，我偷懒没有辨证，就让他吃了防风通圣颗粒，无效。
二诊：2018年2月8日。第二天再细问，说是喝冷水疼重，加上以胀痛为主，吃清热泻火药不效，于是让他改服小柴胡颗粒加麻附辛，当天下午疼痛明显减轻。但晚上又出现疼痛。第三天开车回家过年，儿子要求带上昨天的药继续吃。但吃了两天，疼痛依然，效果又不那么明显了。说明用药并未完全对症。心里有些着急。
三诊：2018年2月10日。儿子再一次说，其实疼得感觉并不是特别强烈，主要是胀的难受，而且，躺下疼剧，坐起来就轻松很多。我立即想到，疼痛感随体位变化而改变，莫不是水饮？再看其舌胖大水滑，于是让他服用五苓散成药颗粒制粉剂2公克（我习惯出门旅行必带五苓散），没想到，服后不到半小时，儿子就说，真神了，服药没多久，那种胀痛感就一点一点减弱，现在已经完全消失了。就这一次药后，儿子的牙再没疼过。
回想起前年夏天，我牙痛，误打误撞用三仁汤治愈，也是一剂解决问题。
看来牙疼很多时候与湿气水饮关系密切！
附儿子2018年照片（舌照是现在补拍的，还是胖大舌）
2、同学牙痛案
患者：Z某，女，52岁。我的大学同学，生活在广东湛江。
形体：柴胡人，体瘦，面黄暗，有雀斑。
初诊：2022年7月19日。同学突然打电话给我，说自己牙痛几天了，吃了嫂子中医开的清热泻火药，更严重，于是想问问我有没有办法。
让她拍了舌照（如图）：舌淡白，胖大、水滑，有齿痕。
我马上想起了儿子的案例。于是问她：牙痛是否与体位变化相关？她答：躺着疼得厉害，晚上疼得睡不着。然后自己仔细观察一会儿又说：坐着比躺着好，站着比坐着好，走着比站着好。无头眩、心悸。
我毫不犹豫处方五苓散：桂枝10克、茯苓15克、白术15克、猪苓15克、泽泻20克，3剂水煎服，日一剂。
第二天回复：已经好多了。
第三天回复：完全不疼了。
按语：水性趋下，流动不居。因此，水证之不适常会因体位变化而发生改变，如苓桂术甘汤证之起则头眩；胀痛首先会想到气滞，但湿导致的痛是否也会伴随胀感？正是根据这个思路，儿子的牙痛仅抓住胖大水滑舌与疼痛程度随体位变化而改变两个症状选方五苓散，覆杯而愈。因为有了这个经验，当同学的牙痛出现同样的症状时，我果断选择了五苓散，虽然取效，但却用了两天时间，是否意味着选方不够精准？Z同学的舌色更淡白，阳虚证更明显，应该更详细问诊，与苓桂术甘汤、真武汤等进行鉴别。
三、五苓散治疗高反眼胀案两则
2019年暑假，朋友们相约川西自驾游，所到之地多数都在海拔3000米以上的高原，最高处达海拔4700米。在这趟旅程中，所有团队成员或早或迟、或轻或重都出现了高原反应。好在行前做好了充分准备，专门从西藏购买了“高原安”（西藏医生推荐的一种抗高反药），还有人带了西洋参、芬必得、葡萄糖等传说中有利于抗高反的药品。队员们有感觉了就吃一点，不知是确有效果还是心理安慰，大家基本上都顺利地度过了高反期。
但有两次却是五苓散建下了奇功。
1、J女士的高反案
从色达到新龙的路上，同伴J女士驾车途中突然感觉眼睛不适：肿胀、畏光、视物模糊、难以睁眼、眼睛里总像是有东西，马上找路边停下，冲洗、按揉都没有缓解，只好换人开车，自己闭目休息。数小时后到达住宿的宾馆，情况依然没有缓解，她以为眼睛出了什么大问题，甚是慌乱。
视其上下眼睑皆肿，考虑到可能是水液代谢紊乱，问询得知其口干口渴，喝水不多，小便少。遂让其试服五苓散（颗粒粉）3公克。一小时后感觉轻松一些，睡前再服一次，第二天一切恢复正常，又驾车上路了。
注：当时情况紧急没想到拍照。
2、我自己的高反案
过了两天，我自己也出现了相似问题。
那是从稻城到新都桥的路上，途经理县（海拔4000米）时，也是在开车，突然感觉眼睛分泌物增多，畏光，恨不得要用棍儿撑着眼睛才能睁开，赶紧靠边停车换司机。当时并没有跟J女士的情况联系在一起，只是奇怪什么原因导致突发这种状况：没有发烧、怕冷、恶风、流涕、体痛等感觉，所以排除感冒；曾怀疑是不是小柴胡的目眩，但无口苦，也无胸胁苦满、默默不欲饮食，同样被排除。半小时后停车午餐，跟在另一辆车上的金女士聊起我的感觉，她说：这不是跟我的症状一样吗？就是高反。我这才回忆起几天前她的主诉，对照自己的感觉，果然差不多；再到镜子前照照自己的眼睛，也是上下眼睑皆肿；口干是到了高原一直有的，不仅口干而且唇干，喝多少水都无法缓解；小便也比在平原时明显减少；跟金女士不同的是，到了高原，我的大便一直稀溏，且一日两三次。这样想来，五苓散证几乎齐备了，于是马上服下3公克五苓散。两小时后，我又接过了方向盘。
按语：原来只知道高反常见的症状有头痛、失眠、食欲减退、疲倦、呼吸困难等，回来后查找资料才知道，高反真正致命的症状恰恰是水肿：肺水肿和脑水肿；也有资料谈到：“大量的研究证实，本病（指急性高原病，即高反。引者注）的发生与体内水分潴留有关，因而如何有效而合理地应用利尿剂，视为防治高原病的重要手段。”[ⅱ]如此看来，当时的症状确实是高原反应：身体缺氧导致内分泌紊乱，又直接影响到水液代谢的正常进行，并通过眼部集中表达出来。而眼部的不适，用五苓散的几率比较大。这是来自黄煌老师的经验：“五苓散能治疗'眩’。眩，不仅仅是头晕如坐舟中，还包括视物发花、畏光、复视等在内，后者是眼病的常见症状。”[ⅲ]因此，这两例应用五苓散的医案算是歪打正着：不仅是对证，也是对病治疗。
由此也想到，如果“高反的发生与体内水分潴留有关”这一论断确实成立，那么经方中调节水液代谢的方剂在预防与治疗高反中是否将大有用武之地？
记得出行前曾征询李老师：如果出现了高反该怎么办？李老师答：“随证治之。” 果然是金科玉律：说到底，是不是高反并不重要，只要“随证治之”定可见奇效！
我虽然临床机会还不够多，但依然常常会用到五苓散并不断见证它的神效，屡屡感叹仲圣之方的神奇，足可说明五苓散的运用非常广泛，应用的频率特别高，治疗的疾病特别多。当然，我的这几例医案，都属于急证，仅仅抓住两三个关键症状即可选方；如果治疗慢性病或进行身体调理，辨别五苓散的体质特征就变得非常重要。
[i]参见《经方精品班学员手册：2018温州国庆类方班》，23-25页。
[ⅱ]俞磊：浅谈对高原反应的认识.航空军医.2019年第2期。
[ⅲ]黄煌：五苓散与复视突眼，《经方》杂志微信版第47期。
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