【医案6】巅顶痛误治再三
【作者辨析】
“巅顶头痛，入夜如掣，10余天未已”
一般颠顶痛都跟肝有关系。如果两侧痛一般是跟少阳有关系，少阳包括少阳胆经和少阳三焦经。春温病，有的时候也导致两侧疼头疼，还有腮腺炎，两边痄腮，两侧的这种疼是少阳经问题，也是少阳经循行两侧时受寒热壅阻引起的。病人是干部，吃的都很好，有的官架子大脾气大，所以得病的比较多。
“颠顶疼痛，入夜如掣”
白天疼的轻，晚上疼的重。一般晚上是阳要入阴，阳入阴后阴会更热，所以夏天是午后更热。大自然很神奇，夏天经常午后有雷阵雨，正好平衡暑热只是。午后，此时人如果阴很虚的话，体现出早上还好，一到下午人就燥热，或者发潮热。
“面赤似醉，口苦，口干不渴”
面赤似醉就像人喝醉酒，整个面部通红。口苦是少阳相火过旺的标志症状，虽然说是相火旺盛，但也可能是其他因素直接导致的，比如心火旺，或者肝火旺。还有一种间接导致的，比如肾水不制心火导致少阴君火旺，水不养木肝火亦旺，从而导致相火旺盛出现口苦，这种口苦需要滋肾阴。
面赤这有两种情况：
一种是发汗之后阳气回不去，郁在上部下不来，造成面赤，可以用桂苓五味甘草汤；这种气下不来，并不是色热。就像人喝完酒，酒升少阳气，气一升动，血必然动，一热整个人就面赤。但这种面赤并不是血热，而是气带着血外浮上涌。
另外一种面赤，多数代表心火过旺，大部分气血在上面壅阻下不来，造成血热，血热了人就会面赤。同时可能伴随舌红、心烦失眠等。
面赤似醉，说明心火旺，热邪乘心；口苦说明胆火旺（相火旺）。胆火不会无缘无故旺，来自于两个方面，一是心火过旺，另一个是肝阳太亢。胆汁来自于肝，肝阳太亢会导致胆汁变少，如果肝阴虚，也会导致肝炎。常说的肝炎，其实有的就是肝热，经方里叫“热邪乘肝”，也会造成口苦。
有些人早上起来习惯性地感觉嘴巴苦苦的，这都是相火过旺。如果早上起来习惯性口苦，属于胆气不降，应用四逆散，只要药合格，一副就不口苦了。喝小柴胡汤是不对的，小柴胡汤是偏向于少阳三焦。
我爸爸天天口苦，他常吃四逆散，但是治不好，因为他酗酒。常常是吃完药，口苦好了，又接着喝酒，一直喝酒调阳气，造成相火过旺，所以习惯不改，病是治不好的！
现代人都习惯熬夜，不但是熬心血，也是大量耗损肝阴。熬夜也是“熬液”，把身体的液体都熬干，就会导致相火过旺。早上起来有眼屎，或者口苦、眼干，这些都是身体阴液干涸不足的表现。所以治疗干眼症的理法，就是直接用阳旦汤补肝肾阴虚，把下焦的油给补足。阴补足之后阳就不亢了，眼睛就不干了。这都是理法。知道见病之源，就知道它的根在哪里。
“口干不渴”
火那么旺理应感到渴才对，说明此人身体里可能还有湿，脾胃有寒湿。
“舌红苔黄，脉弦数而细”
以前古人似乎不太注重舌诊，像仲景师只提过舌上白苔（舌上白苔用小柴胡）。对现在的人来说，舌苔其实是一个很好的辨证方式。舌象是全息的，把舌头当成一个人，分成上中下三部分，上焦看舌尖，中焦看脾胃，舌两边是肝胆，下焦舌后根是肝肾， 直接可以纳入辨证。
比如，一个人舌尖很红，说明他心火过旺，可以判断此人可能会睡觉多梦、睡不安，可能脸上会起痘。舌红无胎，说明心火旺。苔黄有胎，说明里面有热，且腑气不通。
“脉弦数而细”
这个脉弦肯定不会是水脉，它代表肝胆的本脉突出，弦细为阴虚，数相为阴虚火旺。脉数代表有热，阳迫气血则脉数。细代表血或者阴不足，津液不足，阴不足，就是血管里的液体太少了。通过析这个证和脉，直接锁定，其实已经可以出方了。脉弦细数，舌红，这就是阴虚，黄连阿胶汤之症。
光看此人巅顶痛，按照习惯或许比较容易以为是肝寒，会用吴茱萸汤。实际是不一定的，如果颠顶痛还一直吐涎沫，口水特别多，这种是肝寒；但如果他口干舌红还苔黄，这一定不是肝寒，是阴虚导致血热，热邪乘肝，导致肝热。所以不只是肝寒会造成头顶痛，肝热也会造成头顶痛。吴茱萸汤对治的肝寒，它的脉象可能是弦或细的，但它不会数，不会跳那么快，寒症的脉象不会数。
此人也不是一个系统的问题，血虚加胆气不降，可以喝黄连阿胶汤合上四逆散。或者直接用黄连阿胶汤，其实只要把心火降下来，可能就自然不口苦了。有一种口苦不能用四逆散直接降胆气，因为它还有一个源，是心火过旺导致的相火旺，相火来自于心火。
假如说舌尖红，烦躁，睡眠不安，脉细又数，一看就是黄连阿胶汤的证，已经化热了。这时若他说还有口苦，可以完全不用去管口苦了，因为只要把心火降下来，把血补足，自然就不口苦了；如果失眠烦躁好了还口苦，再用四逆散，我们本着尽量少用药的选择，但有时候该合方也得合。
但假如说另一个人也失眠，舌尖也是红红的，脉象细，也可能弦，但是不数。这时就不需要用黄连阿胶汤来治失眠，用炙甘草汤，把心血补足就行。
一个是已经化热，另一个是没有化热。黄连阿胶汤是针对化热的病症，主要体现为烦躁，热干扰到心包就烦；如果烦躁得太厉害，还能加几枚栀子，除掉心包的热烦更好。假如平常脾胃不好，担心栀子寒化胃黏膜，可以再加点干姜，等于是黄连阿胶汤合上栀子干姜汤，这个方子经常有同修用的，既除烦又能兼顾中焦的寒。
“初诊虚火，滋阴降火为治。药后头痛午后即发，痛甚则手足抽动，症有增无减。见手足抽动，厥阴风火上升，知犯`虚虚实实`之戒。治虚无效，作实火治，用平肝息风法予羚羊钩藤饮加减。”
手足抽动属于肝，是肝阴不足导致的抽筋，阴太不足，会导致手足抽动得厉害，包括帕金森的抖其实都是肝的问题，肝受损、肝衰之后手就会抖，筋也控制不住。后面也会讲到帕金森的案例，给一些用药思路。
“初服头痛即减，再服头痛如劈，唯浸冷水得安片刻，俄顷复剧痛。”
其实还是热，跟上一则差不多，也是肝阳上亢。
“进而详向病史，知其有隐曲之心，背负千钧，更加肝炎迁延久罹，初则心烦多梦，渐及头痛失眠，今口苦苔黄脉弦甚，乃肝胆之湿热皆盛也。予龙胆泻肝汤加白芍、枳实，服药1剂，头痛霍然而止，连服3剂并遵嘱调理而病未发。”
这里用了两味很好的药，白芍、枳实，其实有这两味药就够了。服一剂头痛豁然而止，连服三剂，病就没有再发。这人不但有肝阳上亢，其实还有心火过旺。正治法就如前所说，用四逆散合上黄连阿胶汤，把心血补上，阴补足就行，也可以加点酸枣仁。
原文分析说“此头痛乃肝经湿热”，其实就是肝热。肝一般不会那么热，一定是热血跑到肝里造成的，或是肝阴本身不足导致的。肝阴不足，可以用酸枣仁来滋养。血热而导致的肝热，治血凉血。
郁而化火，肝火上乘，颠顶头痛，面赤如醉等等，这些都是血热之象。口苦相火旺，口干而不渴等，其实是一派阴血虚。治疗思路可以先把心火降下来，相当于是凉血，凉血之后，相火自降，后可用酸枣仁汤滋肝阴。如果只是降相火，一段时间可能头不痛了，但问题的根源并没有解决，隔一段还会犯。
这则误案提醒我们，不要见到巅顶痛，就直接上吴茱萸汤。需要好好分析，只有属于肝寒的情况才用吴茱萸汤。（肝寒是巅顶痛，还吐唾沫，口水特别多，这些口水都是肝里的寒水，通过嗓子涌出来排。）
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