大柴胡汤，瓜蒂散

165.伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（方见前）

仍然是少阳有邪气兼阳明里实。

这一条是接痞证的，所以和泻心汤做一个鉴别。

1.发热汗出不解，还有少阳邪气，而痞证只是胃部升降不调的问题，如果有表证，都要先处理表证的，不会表里一起解决。本方是表里同解的；

2.心下痞硬，比痞满要严重一个程度；

3.呕吐下利，因为有热，大柴胡汤证呕吐比较严重，下利有里急后重，不痛快；泻心汤证最多只有呕的感觉，这个就比较好区分。

这里有没有疑问，大柴胡汤不是治疗便秘的吗？这个有下利为什么还可以用？

这种下利有点像细菌性痢疾，多数有患者会出现发热、恶心呕吐、腹痛、腹泻、里急后重等症状。这种下利和肝胆疏泄不利有关，所以用大柴胡汤疏肝利胆，同时清肠胃之热。

刘渡舟老师说芍药汤有一个加减法，就是“大便频数，而下重难通者，加大黄”，所以肠道有湿热的，也会有下利的情况，人体借由下利排毒素，只有用大黄把这个毒素打出去，才能止利。

那既然还说到表里同解，就和之前学习的表里同解方对比一下，桂枝人参汤、葛根汤。

桂枝人参汤VS大柴胡汤VS葛根汤：

同样都是表里同病，桂枝人参汤证是肚子里边有虚寒下利，外面发热恶寒；大柴胡汤证是肚子里有热下利，外边发热不恶寒。

所以前者是用理中汤补里，外加桂枝解表；后者是用柴胡汤解表，用大黄、枳实、芍药、黄芩等疏肝利胆，清解胃肠之热。

和葛根汤的虽然都是外感加里热，但是葛根汤证是外感严重，太阳阳明合病导致胃部没有能量的下利；大柴胡汤证是少阳枢机不利，胁痛、腹痛、烦躁比较严重，情绪上的难受与痛苦可以感受出来。

当然用小柴胡汤加石膏也可以。

和黄芩汤、白头翁汤的对比：

黄芩汤证肚子疼比较明显，白头翁汤证偏向于阿米巴虫痢疾，不好鉴别，可以先用白头翁汤试一下，不行再用大柴胡汤。

166.病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分（熬）　赤小豆一分

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匙，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去津，取汁，和散温顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与。

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