腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。各种方式的非手术或手术治疗腰椎间盘突出症，大多数都取得较满意的疗效。然而，引起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑。因此，临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出症的诊断非常必要。
一、腰椎间盘突出症的诊断武汉协和医院骨科杨操
（一）椎间盘突出的分类
1、根据临床症 分为典型椎间盘后突与非典型椎间盘后突，典型椎间盘后突多见于病期较短者，非典型则多见于病期较长或病情较轻者。
2、根据下肢症状和体征 分为单侧、双侧和中央型, 中央后突不但有双侧性下肢痛，同时可以伴有骶尾部皮肤感觉或大小便功能障碍。一般单侧为多见。
3、根据纤维环是否破裂 分为椎间盘膨出和脱出型。纤维环完整者为膨出型，又可分为局限性纤维环膨出和弥漫性纤维环膨出两种。前者常刺激神经根产生症状，而后者多为节段性椎管狭窄，影响神经根及马尾神经。纤维环破裂者为脱出型，按其程度又分为脱出、突出和死骨型。脱出是指髓核脱出，其外仅有很少的最外层纤维环限制。突出则指髓核通过纤维环破裂口突向后纵韧带下面。髓核通过破裂的纤维环和后纵韧带游离到椎管内则为死骨型。
4、根据髓核突出的方向和部位 分为前突、内突和后突。前突因解剖的原因极少见或者没有。髓核突至椎体内者并表现呈Schmorl则为内突。最常见者为后突，由于压迫神经根在临床上常有腰及下肢放射性的神经根刺激症状，有时可见椎间隙狭窄、骨质增生或椎间盘钙化。
（二）症状和体征
1、症状
（1）下腰部疼痛 主要表现为下腰部疼痛,原因由突出的髓核压迫纤维环内痛觉纤维所致,当咳嗽或喷嚏增加腹内压并同时增加脑脊液的压力,加重对神经根的刺激,使腰疼加剧。
（2）坐骨神经放射性痛 髓核突击后使其经过后纵韧带直接压迫神经根引起。疼痛往往自臀部开始,发展至小腿后侧,后外侧或足底。巨大的椎间盘突可导致马尾神经出现不完全性双下肢瘫痪和会阴部发麻或大小便功能障碍。
（3）下肢局限性麻木感 较多的病人常感小腿或足背外有麻木感觉。
2、腰椎间盘突出症体征
（1）代偿性的脊柱侧弯 据统计有约８４.２%有脊柱侧弯,是-种保护性的反应,目的是减少对神经根的刺激以缓解疼痛。若后突的髓核位于神经根的外侧或前外侧,则侧弯多向健侧。突出的髓核位于神经根的内下方,则多弯向患侧,因神经根可离开突出的髓核免受刺激后疼痛减轻。
（2）直腿抬高试验阳性 直腿抬高试验阳性是本病常见的重要体征。据统计，有直腿高举试验阳性者高达98％。这是因为髓核突出压迫神根或髓核与神经根有粘连。因腰5与骶1神经根较平，在直腿高举试验时，神经根可活动2～6mm，而在腰4神经根出来到神经根孔较直，神经的活动范围较小。所以在直腿高举时，均有不同程度的受压, 但并不意味阴性者能排除椎间盘突出。抬健腿有时也可引起患侧小腿疼痛，此椎间盘突出属腋下型，是因牵拉健侧坐骨神经时，椎管内马尾神经下降，患侧椎间盘压住神经根所致，故患肢有放射痛，这在临床上有一定的诊断意义。
（3）坐骨神经压痛 沿坐骨神经的经路，自臀部至大腿后方到腓骨头前下方，至内外踝后方。这些部位可有压痛，因为椎间盘的髓核压迫在神经根上，坐骨神经变得比较敏感，有时压于坐骨神经的有关分支，也可引起疼痛。
（4）屈颈试验 患者仰卧，两下肢伸直，术者一手托住病人枕部，将前屈至完全屈曲位，再极度屈曲。若腰腿痛加剧，则为屈颈试验。这是因为屈颈时牵拉脊髓或粘连的神经根所致。
（5）伸拇试验 多数病人有伸拇肌力减弱。以腰4～5间髓核突出明显。此试验对于定位有一定帮助。
（6）下肢痛觉检查 多数病人在臀部、大腿外侧、足背外例或足底外侧面，疼痛明显减低或麻木。
（7）膝、跟腱反射 腰椎间盘突出压迫在神经根上可使感觉迟钝、无力，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失，这对定位也有一定意义。腰３～４椎间盘突出多为膝反射减弱或消失。腰５～骶１椎间盘突出膝、跟腱反射减弱或消失。腰４～５椎间盘突出膝、跟腱反射多正常。
（8）股神经牵拉试验 患者取腹卧位,屈膝向上提拉大腿,因牵拉股神经出现疼痛则为阳性。
（9）大小便障碍和广泛的感觉及运动障碍 多由中央性椎间盘突出所至,主要表现为会阴部感觉减退或消失,尿频尿急或瘫痪。
（10）局部压痛 腰椎间盘突出症的压痛点多在病变间隙的棘突旁,压痛的同时并向同侧臀部和下肢沿坐骨神经走行方向放射,由于压力的关系使敏感性很高的神经根产生感应性疼痛。在腰４～５间隙椎间盘突出明显大于腰５～骶１间隙。
二、鉴别诊断
掌握腰椎间盘突出症的鉴别诊断非常必要。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例可分为如下几种:
（一）椎间盘性疼痛
椎间盘性疼痛是疼痛门诊常见的一类疾病。事实上，椎间盘并不一定要疝出才会引起疼痛，有时病人的椎间盘看上去甚至没有丝毫异常。需要提醒一下的是，椎间盘组织是多神经支配的。如果病人的直腿抬高试验阳性，则须行脊髓造影，以使明确病变部位。
椎间盘疾病常引起沿神经分布区域的放射状疼痛，呈闪电梯由于神经根长期受压，可致其所支配的肌肉肌力减退，甚至萎缩，部分病人甚至出现对侧直腿抬高试验阳性。实验室检查的阳性征象包括：①X线平片系椎间隙变窄；②CT及MRI示椎间盘脱出，神经根受压；③脊髓造影示神经根受压。
对椎间盘疾病引起的疼痛最初多采取保守处理措施，如平卧硬板床，肌松锻炼。对那些需要及时返回工作岗位因而没有足够休息时间的患者，我们建议给予局部静封。有时，理疗对缓解部分病人的疼痛也非常有效。
（二）关节突关节的病变
疼痛门诊非常常见的一类病因就是椎间关节突关节不稳及关节突关节部位的神经受到激惹。这一情况存在于脊椎各个节段。如果关节腔内发生炎性积液可压迫神经根，其症状有时难以与椎间盘突出症相鉴别。
有时对于一些无症状的患者，X平片往往可以发现关节突关节的退行性变，而对于一些症状明显的关节突关节病患者，X平片却难于发现任何征象。这时，做CT和MRI检查可帮助发现病变部位及明确病变性质，最可靠的鉴别手段是在X线监视下局部穿刺局封。
（三）骶髂关节病变
背部慢性疼痛的另一个常见病因就是骶髂关节病变。该关节除了是重要的承重关节以外，其神经支配亦非常丰富，包括L4、L5、S1、S2，但这也给诊断带来了一定的难度，因为不知道到底是哪个平面的神经根发生了病变而引起疼痛。
骶髂关节劳损 骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。检查呈4字试验（Gaenslen征）阳性。治疗可行关节内封闭或臀围固定。
骶髂关节结核 骶髂关节结核可为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。X线检查及CT可帮助确诊。
（四）骨盆出口综合征
骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产的症状群，到80年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征（Ischiatic nerve pelvisoutlet stenostomatous syndrome）。以往常与”梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有10％左右。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道；上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段；臀上神经及动脉从上段穿出；下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有 2.7＋ 0.6cm的三角形裂隙，坐骨神经。股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1／3上方约2.54cm处，有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢（Feibeng征）或内收、屈曲及内旋髋关节（Thiele试验）均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，髋强力内旋可诱发症状。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。
（五）肌带状疼痛综合症
该症有许多别称，如肌炎，肌纤维炎，组织间肌纤维炎，肌痛。此症可以是原发性的，也可以是损伤所致。其具体机制仍不明，只是推测病变部位可能已累及中枢神经系统，而且会持续数月甚至数年之久。该病的临床表现很复杂，且合并有肌痉挛。患者有时主诉疲劳，嗜睡。
一个特异性症状就是能够在该病患者身上找到一处疼痛触发点，刺激该部位可引起肌肉疼痛，也可引起病因部位处的疼痛反应。值得注意的是，那些无任何主诉的陷匿型患者也可以有类似的疼痛触发点，因此，不能把这一症状看作是诊断该类疼痛的充分条件。
到目前为止，还没有建立任何专门的实验室来研究该项疾病。因此，全部的经验都是从临床实践中获得的。总之，在找到外周疼痛部位之后，利用“疼痛触发机制”最终确定病因所在部位。
（六）肿瘤及瘤样病变
肿瘤及瘤样病变被误诊为腰椎间盘突出症者屡有报导，发病率仅次于盆腔出口综合征。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57.5％，而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表现为腰痛或腰腿痛，当单一神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极似，因此临床鉴别相当困难。详细询问病史，均呈典型的慢性渐进性起病，表现为长传导束障碍，足部发麻、走长路时下肢无力或间歇性破行。然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓解。足部麻木亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。临床检查，多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。
（七）臀肌劳损
臀大肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄，其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自L5～S2，疼痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛，但其压痛点在髂后上棘外侧，局封可立即消除症状。
（8）臀上皮神经卡压综合征
臀上皮神经来源于L1～3脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。
（九）棘间韧带劳损
是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。明确诊断后可经局封使症状消失。
（十）第三腰椎横突综合征
第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。
（十一）脊神经后支综合征
脊神经后支由脊神经发出长约0.5～1cm，在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后下走行，分为内、外侧支，其间夹角约呈60o。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带。外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行：L1外侧支至髂嵴下方；L2、 L3外侧支经臀部到股后；L4、L5跨髂嵴经臀部到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支的末梢分布在小关节连线以外。内，外侧支之间有吻合支，同一结构的神经支配是多源性的。如 L4～5小关节由L2、L3和L4脊神经后支的内侧支支配。因此，某脊神经后支主于受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛，将此神经主干封闭，所有症状均消失。由于脊神经后支起始部及分叉部较固定，脊柱运动时易受牵拉伤。脊椎骨折，椎间盘退变或术后等致椎体间相对位置改变，均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不过膝关节，无感觉、运动和反射异常；主诉痛区上方2～3节段同侧横突根部压痛。
（十二）脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病亦有被误诊为腰椎间盘突出症者。检查病人时，主诉病史除症状比以前加重外，基本性质和术前相同。检查发现双下肢呈痉挛性肌张力增强，很难进行直腿抬高试验，四肢腱反射亢进，病理征阳性。经临床及MRI确诊为脊髓型颈椎病。
（十三）脊髓血管畸形
脊髓血管畸形误诊为腰椎间盘突出症的亦有报导，其中最常见的为硬脊膜动静脉瘘,由于血管的异常可使脊髓局部缺血变性或受压，因而影响脊髓各种机能，可导致运动、感觉、反射及括约肌控制的异常。临床可表现为肌肉无力、萎缩、行走障碍。而腰椎间盘突出以放射痛为主要症状，肌力一般变化小，行走障碍因疼痛而非无力，明显的肌肉萎缩极少，踝阵挛及足下垂内翻更不会见到。硬脊膜动静脉屡尚有下腹或腹股沟以下痛觉的明显减退，并多数有位置觉的障碍。而腰椎间盘突出症病人痛觉减退一般局限在足背及小腿，范围小，程度轻。腰椎间盘突出症除马尾受压者外，括约肌障碍少见。此类病人应重视神经系统的物理检查，作胸段MRI检查。选择性脊髓血管造影可明确诊断，确定病变部位及范围，对治疗具有指导意义。
（十四）椎管狭窄
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