急性肩部创伤:外科医生想知道些什么？ 医影医译 肌骨组 译作 滕文公曰 编辑 初译：李建胜 广州医科大学附属深圳沙井医院 审校：张太娟 青岛市海慈医疗集团 文献来源：Acute Shoulder Trauma: What the Surgeon Wants to Know；RadioGraphics 2015; 35:475–492 【译作仅供参考学习，建议阅读原文献，需要原文献，请联系微信 tenyis】【点击图片可放大观看】 摘要 近年来发表了许多从放射学的角度阐述肩部外伤的解剖学与影像学检查的优秀论文。然而，关于损伤，承担治疗外伤病人责任的外科医生真正需要知道的东西这些论文并非总是明确，而这些才是用于预判结果和制定处理方案的。本文作者们回顾了相关的骨质结构、软组织和血管的解剖并阐述临床上影响处理方案的有关概念。熟悉肱骨近端骨折Neer分类系统对治疗可以产生重大的影响。肱骨干骺端内侧骨碎片的长度和移位情况有助于预测肱骨近端骨折发生缺血的风险。用Nofsinger方法测量肩关节窝肱骨头丢失的面积有助于外科医生决定骨性Bankart病变是否需要手术修复。Hill-Sachs和反Hill-Sachs病变的大小也是稳定性方面的一个重要的预测指标。肩关节窝关节内骨折的Ideberg分类系统联合不稳定及关节不协调有助于决定关节窝骨折是否需要手术内固定。认识到对外科医生而言什么是重要的东西可以帮助放射科医生在描述急性肩部外伤时更好地决定在哪些方面集中他们的注意力和精力。 教学重点 ■■ 手臂由肩峰、肩锁关节囊、锁骨远端、肩锁韧带、喙突和关节窝组成的骨韧带环支撑。这些结构合在一起称为肩关节上部悬吊复合体(SSSC)并提供一个稳定的环状支撑结构以防止或减少复合体内其他部分的移位。其他的支持结构包括三角肌、斜方肌、胸肌和肩袖肌肉群。在SSSC内的多重损伤可能潜在性的破坏相对于肩胛带的手臂稳定性，所以识别它们非常重要。 ■■ 1970年根据Charles Neer发展而来的分类系统是肱骨近端骨折最常见的分类方法。Neer分类系统是基于累及的解剖结构，一个或多个部位的骨折导致肱骨近端分为多达四个部分：解剖头、一个包含小结节的干骺端骨碎片、一个包含大结节的干骺端骨碎片和肱骨干。只有移位1厘米以上或成角45°以上才被认为是单独的一部分。 ■■ 任何解剖颈骨折都与缺血性坏死风险的不断增加相关。然而，当仍附着于肱骨解剖头源于干骺端内侧皮质的骨片(干骺端内侧骨碎片) 短于8毫米或移位超过2毫米时，这意味着内侧骨膜中断，风险会进一步的增加。解剖颈骨折联合一个短的和移位的干骺端内侧的骨碎片时获得的缺血的阳性预测值是97%。 ■■ 稳定性随任何大小的骨性Bankart病变降低，但是，大的缺损使得不稳定性增加。为避免关节的不稳定反复发生，随着骨质缺损的增加，关节盂需要骨重建。适应症随患者和外科医生的原因而变化，但是缺损累及超过 20-25%的关节盂面积，仅仅修复软组织会导致复发脱位。此外，伴发骨性Bankart病变和Hill-Sachs病变比单独伴发一种稳定性要低。 ■■ 大多数肩胛骨骨折是肩胛骨体、 肩峰或喙突的轻微移位的关节外骨折，选择非手术治疗。然而，肩关节盂颈部或关节面的骨折大部分可能需要手术修复。 前言 肩关节的影像学评估通常由急诊放射科医师来执行，并且其在肩关节损伤患者的诊断和治疗中起着关键作用。在涉及整形方面的会诊病例时，外科医生会根据即时处理和最后的护理情况等方面的几个问题以帮助决定患者最佳的处理方案。了解外科医生真正想知道的可以加快治疗和帮助确保所有相关的结果被纳入病人的护理决策。 在本文中，我们描述肩关节外侧部分的损伤：特别是肱骨近端骨折、盂肱关节的脱位和骨折脱位、和累及关节窝和肩胛颈的骨折。我们还讨论手术修复的标准和手术相关的分类系统，记住不同机构和医生之间的偏好。除了回顾性分析相关的文献，我们与整形科医生就肩关节损伤治疗的专业知识进行了探讨，以帮助我们明确对于这类损伤外科医生用于预判结果和制定处理方案真正需要知道的东西。 正常解剖 肩关节由三块骨头和和四个关节组成。骨包括锁骨、肩胛骨和肱骨近端。关节包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胸关节（或肩胸运动的交界面）。 肱骨近端可分为四个部分：解剖头、大结节、小结节和连接其上述部分至肱骨干的外科颈（图1）。解剖头是肱骨头的关节部分。它通常斜向内上方与肱骨长轴呈130°-140°角。解剖颈是一个浅腰，它几乎围绕肱骨解剖头基底部一周，喙肱关节囊附着于此。
大结节是肱骨头侧面的一个突起，是冈上肌、冈下肌和小圆肌肌腱的附着处。X片上，观察大结节最好的体位是肩关节外旋位；如果向内旋转，它将重叠在肱骨头上，使头部呈圆形。
小结节是一个小的结节，是肩胛下肌腱于肱骨头前方附着的位置，位于大结节的稍下方。因为小结节的位置靠前，显示它的最佳体位是肩关节内旋位，如果外旋将使它重叠在肱骨干上。二头肌沟（或结节间沟）沿肱骨颈前方走行并分离大、小结节。
外科颈并非严格的定义，但该术语一般是指结节水平正下方连接肱骨干近端的扩口部分。这是小儿肱骨近端的主要生长部分。在发育过程中，大、小结节骨化中心融合于解剖头形成肱骨近端骨骺，通过此生长部分将其与干骺端及骨干分开。然而，从外科学的角度看，在成人患者的大、小结节可能更容易被视为干骺端的一部分，有助于皮质部分和干骺端髓质骨连接外科颈和解剖颈。
前、后旋动脉源自腋动脉（图2），它们都发出一升支进入肱骨并逆流（远端至近端）至解剖头形成弓形动脉。少部分的供血来自进入大结节的肩袖动脉和经过肱骨干的干骺端动脉。
肩胛骨是一个三角形骨，有一个内侧边、外侧边和上边缘。肩胛冈沿着肩胛体的后部走行并继续横向延伸为肩峰。肩胛体被肩胛冈分为冈上、冈下部分。在肩胛骨外侧缘的上部分是关节盂突，由关节颈部和关节窝组成（图1）。肩关节窝（或关节盂）是肩胛骨侧面的一个梨形的关节面，除了其核心的“裸区”，其余部分被关节软骨覆盖。
浅关节窝容纳着肱骨头的大范围运动。肩关节盂边缘由纤维软骨关节盂唇加强，盂肱关节的静态稳定性由有滑膜衬里的关节囊进一步加强，包括局限性增厚盂肱韧带和维持动态稳定性的肌腱肩袖。
肩关节窝通常表现为相对于肩胛骨体部的轻度上倾和后反转，尽管这种形态存在性别和种族差别。肩关节盂颈部连接关节盂窝至肩胛骨体。喙突起于肩关节盂颈的前上方，靠近边缘的部分。肩关节盂的解剖颈从肩关节颈和肩胛骨体部交界处延伸至喙突基底部的外侧缘（图1）。肩关节盂的外科颈延伸到肩胛上切迹，直至喙突基底内侧。
手臂由骨韧带环支撑，这个环由肩峰、肩锁的关节囊、锁骨远端、肩锁韧带、喙突和关节窝组成。总的来说，这些结构被称为肩关节上方悬吊复合体(SSSC)（图3）并提供一个稳定的支撑结构,防止或减少复合体内其他元素的移位。其他的支持结构包括三角肌、斜方肌、胸肌和肩袖诸肌。在SSSC内的多重损伤可能潜在性的破坏相对于肩胛带的手臂稳定性，所以识别它们非常重要。
肱骨近端骨折是四肢骨骼骨折中最常见的类型，约占所有四肢骨折的5.7% 。肱骨干骨折常见于高能和低能的创伤后，尤其见于有骨质疏松的老年女性摔倒后。肱骨近端骨折最常用的分类方法是由Charles Neer 在1970 年提出(图4) 。Neer分类系统是基于累及的解剖结构，一个或多个部位的骨折导致肱骨近端分为多达四个部分：肱骨头、一个包含小结节的干骺端骨碎片、一个包含大结节的干骺端骨碎片和肱骨干。只有移位1厘米以上或角度45°以上才被认为是单独的一部分。所有骨折不满足错位或成角的数值标准被都归为一部分骨折，不论骨折碎片的实际数量或粉碎的程度。肱骨近端骨折的四部分各自至少有1厘米以上的位移或45°以上成角。
结合患者因素和外科医生专业知识，Neer分类系统旨在指导特殊骨折的治疗 (10)。大多数骨折（85%) 是一个部分骨折，通常选择保守治疗。两部分骨折可能需要手术修复和三、 四部分骨折可能需要手术修复或肩关节置换。
然而，这种分类因给定部分移位的定义有点主观性而受到限制，这并不是基于任何影像学或临床数据。肱骨大结节撕脱性骨折移位10 mm被认为是一个两部分骨折，而大结节和外科颈骨折，每一个都移位9毫米，一起被认为是一个一部分骨折。甚至，移位在平片上很难准确的测量，导致观察者间和观察者自己很难实现数据的重复性。
在日常使用中，Neer系统通常应用的并不严格，手术指征依赖于多个其他因素。例如，一些外科医生偏爱做有利于治疗内翻或外翻角度超过30°而不是45°的手术。一个整形外科医生可能更喜欢放射科医生描述损伤并提供适当的测量，而不是简单的写一个Neer分级，这不同于外科医生的评估。关节面劈裂骨折和骨软骨嵌入性骨折的识别也重要，但在Neer系统中没有给出单独的分类。
表1显示一份肱骨近端骨折准确和完整的报告的建议清单，包括最可能影响处理决定的因素。
肩关节囊附着至肱骨头解剖颈，所以关节囊内骨折包括解剖颈和关节面劈裂骨折。肱骨近端粉碎性骨折和错位性骨折长期以来被认为是解剖头骨梗塞的一个风险因素。肱骨头关节囊内纤细的逆行血供能被（a）解剖颈骨折、（b）大小结节的四部分骨折（解剖头分离）、或（c）粉碎性关节面劈裂骨折（其中骨片从结节分离）所中断。
肱骨头的关节劈裂骨折（也叫头劈裂骨折）可以是简单的（即一个单一的关节内骨折线（图5）或粉碎性（即超过两片以上的解剖头骨碎片(图6）。累及关节软骨的骨折难以复位和固定，且随着患者年龄的增大而预后较差。
解剖颈的骨折有可能将解剖头从所有的关节囊附属物中移除。分开大、小结节间的骨折也有可能把解剖头从肱骨干上孤立出来（图7）。在这种病例中，相对于关节盂和肱骨干的解剖头外侧半脱位提示解剖头从肩袖及其血供中脱离。任何类型的解剖颈骨折都与缺血性坏死的风险增加有关。然而，当仍附着于肱骨解剖头源于干骺端内侧皮质的骨片(干骺端内侧骨碎片) 短于8毫米或移位超过2毫米时，这意味着内侧骨膜中断，风险会进一步的增加。解剖颈骨折联合一个短的、错位的干骺端内侧骨碎片产生缺血的阳性预测值为97%。半关节成形术是关节劈裂骨折和解剖颈骨折的一个明确有效的治疗方法，尤其当患者是老年人、肱骨头缺血性坏死的风险又很高和/或手术修复成功的可能性低时应当首先考虑这个方法。
然而，在决定是选择手术修复还是肩关节置换术时，缺血性坏死和内固定失败的风险抵得过很多其他因素。骨碎片的数量及移位程度肯定会影响到治疗决定。如果结节骨碎片粉碎严重，肩袖功能的不足，外科医生可能担忧假体失败。治疗肱骨近端粉碎性骨折的另一个特殊的方法是反式全肩关节置换术--半球形假体代替关节盂而肱骨干近端含有一浅窝代替关节盂。不像标准的全肩关节置换术或半关节成形术，假体不依赖于结节的愈合，而是依赖于三角肌的张力，改变了关节活动的机制。半关节成形术和反式肩关节置换术往往是由整形外科专科医师执行，因此可能需要转诊。
当肩关节脱位伴肱骨近端骨折时，关节肱骨头骨碎片往往移位到腋下（图8A）。手术通常需要还原这些骨碎片，而现在它们缺乏关节囊和肌腱的附着。因为伴骨折脱位的软组织损伤往往更广泛，尽管骨折愈合和异位骨化的发展（b），但是不稳定和疼痛（a）的增加是可能的。偶尔，神经血管的损伤也可能出现（图9）。
需要其他影像学检查
CT检查用于进行外科手术规划。关节内的劈裂骨折在X线平片上可能很难观察到，CT上明确诊断允许选择合适的金属植入物并考虑是否需要行关节置换手术。
肱骨近端手术前不常规进行磁共振（MR）成像检查。然而，合并肩袖损伤可能是骨折愈合预后较差的一个原因。如果肱骨骨折是二或三部分大结节骨折，且大结节骨碎片移位5毫米以上，据报道这种情况下肩袖撕裂是最有可能的。在这种情况下，肩袖可以在手术中直接被观察到或通过磁共振成像进行评价（如果考虑非手术治疗）。磁共振成像的时机还没有专门研究，且仍然存在争议，但据我们的经验，在急诊室期间不进行MR成像。超声也可以考虑做做。
肩关节是最常见脱位的大关节（17）。肩关节前脱位在病例中占绝大多数（85%–98%）（图10A）。罕见的脱位类型包括后脱位（2%–5%），肩关节下脱位（0.5%），胸腔内脱位（仅个案报道）。在大多数情况下，采用非手术治疗。表2显示了报告盂肱关节脱位精确和完整的建议条目，包括最有可能影响治疗决定的因素。
间接外力引起外旋外展时导致肩关节前脱位。前脱位后，肱骨头位于肩关节盂的前下方，伴肱骨头后外侧的上面靠近关节盂缘的前下缘。肩关节前脱位主要的手术标准是脱位复发的风险程度。其他因素包括患者的年龄、活动水平、先前脱位的次数以及其他一些病人和外科医生的因素。体格因素（如临床不稳定性）能发挥作用，但是创伤后即刻出现的肌肉痉挛和病人的不适往往限制临床不稳定的检查。因此，影像学，特别是X线和CT在明确急性损伤有可能出现不稳定中发挥重要作用。持续不稳定的原因包括Bankart和骨性Bankart病变、大Hill-Sachs病变、肩袖撕裂和/或关节囊盂肱韧带撕裂。
Bankart和骨性Bankart病变--根据定义，Bankart病变是肩关节前脱位时关节盂唇和关节囊从关节盂前缘脱离，偶尔伴有骨质缺损（骨性Bankart病变）（图10B）。急性骨性Bankart病变可能是由关节盂缘骨折和/或肱骨头骨软骨撞击引起，慢性病变可能是由关节盂缘磨损引起。磨损的概念是指先前的关节盂缘骨折后骨重建或骨吸收导致关节盂缘磨平。据一宗报道，关节盂的骨丢失主要表现为关节盂缘宽度的降低和正常圆形的关节盂前缘变平、甚至凹陷，CT上41%见于一次肩关节脱位、86%见于复发性脱位。任意大小的骨性Bankart病变都会导致关节盂稳定性的降低，但随缺损的增大稳定性下降增加。关节盂的骨重建是很有必要的，避免随着骨性缺损增加导致的肩关节不稳定。适应症因患者和外科医生的因素不同而各不相同，但是骨性缺损面积超过关节盂表面积的20%–25%，仅仅修复软组织会导致更高比率的复发脱位。更甚者，骨性Bankart病变和Hill Sachs病变并存比单一一种病变的稳定性更差。
由于呈梨状的关节盂是倾斜的，在X线片或CT图像上很难测量一个骨性Bankart病变的大小。已经提出几种在二维和三维CT图像上评估关节盂骨缺失的方法，但没有得到普遍接受。CT上应用肩胛骨的三维重建、去掉肱骨头和肩胛骨旋转等技术使得关节盂表面可视化，这种方法越来越多地被使用，表面积百分比现在被推荐用于骨性Bankart病变大小的可靠评估。Bois等人比较几种测量关节盂骨缺失的技术，最可靠的方法需要双侧肩关节成像。Nofsinger等人描述的单侧肩关节技术是比较关节盂下方圆形完整轮廓的半径与骨缺失部位的半径（图10c）。这个方法对于关节盂缘前方和前下方的缺失有效地接近骨性Bankart病变的面积丢失。在这种技术中，面积丢失的百分比随着半径损失的增加而增大，以及观察者之间对于小缺损的可信度要好于大的缺损。关节盂缘缺损半径对于关节盂面积丢失的影响如表3所示。尽管Nofsinger方法是当前默认恰当的技术，我们仍应该根据当地对于关节盂面积缺损评估方法的喜好与整形外科医生交流一下。
如果治疗延误，关节盂大的移位骨碎片会更难固定。根据不同的缺损类型和大小，治疗可能包括软组织修复、植骨，或两者兼而有之。
Hill-Sachs 病变--在肩关节前脱位时，强烈的肌肉收缩挤压肱骨头后外侧较软的骨质对抗关节盂前下方较厚的骨皮质。这样可能会在肱骨头后外侧的上部和大结节后内侧造成一个楔形的缺损，称为Hill-Sachs病变（也称为Hill-Sachs畸形或Hill-Sachs缺损）（图10d，10e）。这种病变倾向于以关节面的前缘开始209°为中心(图11)。为了在X线片上看到肱骨头后外侧方，要求病人手臂内旋前后位摄影，或可以用 Stryker 切线位片(图12) 。获得Stryker切线位片需要病人仰卧位、手掌顶住耳朵或置于头顶、肘关节向前，球管对准腋下并头侧偏转45°。在X线片上确诊Hill-Sachs病变表现为在靠近大结节处肱骨头轮廓变扁或凹陷。也可看到平行于肱骨干的长轴、骨中线偏侧的致密线样影（图10d）。
在 CT 或MR成像上，Hill-Sachs病变应与存在于肱骨头后外侧但更下方的正常沟槽相鉴别。所有的Hill-Sachs病变均发生于肱骨头边缘的上方4-5毫米范围内，而这里在CT或MR 图像上应该呈圆环形（图13a）。同时，肱骨颈（图13b，13c）后外侧正常的纵向沟槽位于肱骨头上部的下方20-38毫米处。
一个大的Hill-Sachs病变可能参与到关节盂缘前缘正常范围内的活动，造成持续的不稳定。虽然没有普遍接受的方法，但缺损的大小可以用肱骨头的整个周长的百分比（图10e）来测量，但要知道缺损的大小在轴位图像上往往被低估。累及肱骨头周长少于20%的缺损很少有临床意义，而累及超过周长40%的缺损几乎都有临床意义。缺损的方向和具体位置在不稳定性方面也起着重要的作用。如果关节囊完全修复，一个孤立的“25%”的Hill-Sachs病变在复发不稳定性方面不起作用。在X线片上，小的Hill-Sachs病变很难与肱骨头关节面和大结节之间的正常凹线鉴别。因为这些小缺损不太可能导致不稳定，仅证实了有临床脱位的病史。然而，任何大小的一个Hill-Sachs病变的存在都应及时仔细的检查伴随的关节损伤，因为这些病变并存在于大多数患者。
磁共振成像的作用
MRI成像在评估急性肩关节损伤中的作用是有争议的。虽然磁共振成像在初次创伤性前脱位后可以帮助发现Hill-Sachs和Bankart病变，但它帮助检测其他病理性病变的能力被证明是有限度的。此外，尽管伴随肩袖撕裂的多见于老年人，但在磁共振成像上检测到的异常改变可能是没有临床意义的，因为许多患者—老年的、年轻的患者和运动员—先前存在肩袖撕裂和关节盂唇病变。磁共振成像的评估应推迟到肩关节急性期外伤之后复查时。虽然肩袖撕裂不太常见于年轻患者，但是那些反复性脱位或初次脱位有肩袖撕裂（如，新兵）高风险的患者可考虑外科固定。在这些病例中，门诊MR关节造影在外伤亚急性期的术前准备中有一些作用。
肩关节后脱位是肩关节脱位的一种罕见类型，最常与不自主的强烈的肌肉收缩有关，如癫痫发作或电击损伤。强壮的内旋肌（背阔肌、胸大肌、大圆肌和肩胛下肌）压倒性的超过较弱的外旋肌（冈下肌和小圆肌）导致后脱位。肩关节后脱位的主要意义是它经常在临床和影像学检查中被漏诊，导致诊断延误。慢性肩关节后脱位被认为是外伤后3周以上才诊断的脱位。
诊断会被延误的部分原因可能要归咎于影像学表现轻微，在前后位片上往往近于正常。肱骨头内旋固定位使得肱骨头形成圆形“灯泡样”外观。前后位片上可能显示关节间隙不正常的增宽，前关节盂缘与肱骨头内侧缘间距离超过6毫米（“边缘征”）。在 Grashey位X线平片上可以看到肱骨头和关节盂的异常重叠。在腋窝位Ｘ线平片上很容易诊断，因此考虑肩关节后脱位时应常规行腋窝位检查；在肩关节外伤中我们常规行此检查。一个满意的腋窝位Ｘ线平片的获得是要把球管置于髋关节水平、片盒置于肩关节并上臂外展20-30°（肩关节疼痛也要如此）。如果此种方法仍不能获得满意的平片,要用修改的Velpeau或华莱士腋窝位。如果后脱位的肱骨头内旋并仍与关节盂重叠，肩胛骨Y位会错位的认为正常；因此，此位置并不能代替腋窝位。
肩关节后脱位可伴随反Hill-Sachs病变或反Bankart病变。在X线片上，确定有一垂直线平行于关节盂（“槽征”）（图14），要怀疑有反Hill-Sachs病变。在腋窝位X线片上通常可以证实这种病变的存在，但是CT对骨损伤的特征更有帮助。
反Hill-Sachs病变累及关节前缘软骨，其大小的评估是相对于关节面而非肱骨头的整个周长。一个反Hill-Sachs病变的大小在CT轴位图像上采用Cicak（图15）描述的方法来评估。测量受累关节面的百分比，可以通过关节面前后缘的皮质腰部画一条直线来界定解剖颈。下一步，关节面被一条垂直线和一条45°线分为四等份。治疗方案取决于缺损的大小和持续时间以及患者等因素。缺损超过关节面的25%，如果肩关节稳定和急性期（脱位＜3周），可以采用手法复位；如果肩关节不稳定或难复位，要切开复位。如果一个小缺损需要手术，肩胛下肌填补很有帮助。如果缺损累及关节面的25%–50%，通常要把小结节填补于缺损处，而超过关节面50%的更大的缺损通常进行肩关节置换术。
关节盂后缘在肩关节后脱位（反Bankart损伤）中经常损伤，但这种损伤很少引起肩关节不稳定。此外，磁共振成像并不需要，因为软组织损伤很少发生于后脱位。如果怀疑有关节盂唇或关节囊损伤时，可以在非急诊期行MR关节造影检查。
与前面讨论的损伤相比，肩胛骨骨折是罕见的，占所有四肢骨折的比例不到1%。肩胛骨骨折最常发生在胸部高能创伤中，因此明确这种损伤，医疗团队应警惕其他的损伤存在。伴随的损伤出现在90%的受伤患者中，胸部、脊柱、骨盆和内脏都能有所发现。神经血管损伤也可能发生，大部分累及臂丛神经和腋部血管。相反，多发局部胸部损伤应使得放射科医生仔细的检查肩胛骨。肩胛骨骨折在临床上和放射学检查中经常因其他损伤掩盖而被漏诊。创伤患者胸部平片检查常常因模糊伪影或被当成附加的结构而把肩胛骨排除在平片或CT图像上，观察中的差错也会增加漏诊的几率。肩胛骨骨折的患者往往由于多发复合伤、关节盂与肩胛骨骨折处理的专业特性被转移到专业的创伤中心。
大多数肩胛骨骨折是肩胛骨体部、肩峰、或喙突的轻度移位的关节外骨折，采用非手术治疗。然而，在关节盂颈部或关节面的骨折可能需要手术修复。针对累及关节突的肩胛骨骨折的精确和完整报告的建议清单，包括最有可能影响处理决策的要素，如表4所示。
肩胛盂骨折的并发症包括骨折畸形愈合、延迟愈合和不愈合。关节内骨折可引起早期退行性改变或不稳定，而肩关节力量下降、活动受限或撞击综合征出现多见于关节盂颈骨折。
关节窝关节内骨折可能需要手术内固定。整形外科医生使用Ideberg描述的系统对这些损伤进行形态学分类（图16）。I型骨折是关节盂前缘或后缘的垂直型骨折，比典型的骨性Bankart病变大（图17）。它们发生于肱骨头对于关节盂边缘外侧的直接撞击，而不是肱骨头向前或后方的平移引起的。II–IV型骨折的特点是横行的关节内骨折，它们的出口分别位于肩胛骨的外侧缘、上缘和内侧缘，而V型骨折是II-IV型骨折的组合（图18，19）。Ⅲ和V型骨折是最有可能伴随SSSC的二次损伤，从而导致一个高度不稳定的肩关节（浮肩）。VI型骨折是关节面的高度粉碎性骨折。
VI 型骨折往往是不可修复的，并采用非手术治疗保留剩余软组织的支撑。对于I–V型骨折，建议手术治疗关节内骨折伴不稳定（以防止复发性脱位）或关节不顺列（以防止过早退变）。一般情况下，I 型骨折是最有可能伴有肩关节不稳定的关节窝骨折。虽然文献上报道手术治疗分离的标准介于3至10毫米间，但是其实关节分离可见于任何类型的骨折。但一般只有在Ｘ线片上发现关节分离时，CT和三维重建才用于帮助划定损伤的程度，因为无移位的关节内骨折通常选择非手术治疗。
以下几种情况在影像学上可以预测肩关节的不稳定：(a) 在X线片或CT上肱骨头不是位于关节窝的中心；(b)骨折错位10毫米或以上；(c)临床上关节复位不能；或(d)骨折至少累及关节盂前缘的四分之一或关节盂后缘的三分之一。其他作者提出累及关节窝任何部分的20-30%提示不稳定，是相对的手术适应证 。
当一骨折线垂直延伸至关节盂颈时，它不仅累及解剖颈（至喙突外侧缘出口图20），更常见会累及外科颈（至喙突内侧缘出口(图21）。CT和三维重建也有助于显示关节盂颈部骨折的特征。
关节外的关节盂颈部骨折没有被广泛接受的外科手术治疗标准，只在小的个案报道中有一些提示。关节盂解剖颈骨折几乎总是不稳定的，所以此类病人更有可能手术治疗。关节盂外科颈骨折处理方法的不同取决于错位的情况，大部分骨折移位小于1厘米、角度小于40°，选择非手术治疗。在冠状面或横断面上，移位大于等于1厘米或角度大于等于40°的骨折仅占10%，他们可能需要手术内固定，特别是在年轻好动的患者中。
SSSC的任何两处中断也强烈提示需要手术内固定。应该记得上臂是通过盂肱关节与躯干骨性相连；相应的，前臂又通过纤维骨性SSSC附着于锁骨和胸锁关节。因此，SSSC的任何两处损伤都可能会导致肩关节的高度不稳定（浮肩）。浮肩最常见的形式是关节盂颈部骨折伴锁骨干骨折（图22）。重力和肱骨肌肉的附着牵拉肱骨和关节盂向下方和前内侧。并发症更会出现在以下情况：(a)损伤的组成部分之一被忽略—最常见的是肩胛骨骨折，由此导致其他损伤的保守性处理；或(b)第二次损伤的临床重要性没有得到认可。建议手术内固定来维持稳定性，但它的使用仍存在争议，仅一处或两处骨折是否必须要修复。
严格地说，肩胛骨横行骨折是从关节盂颈下的皮质延伸到肩胛骨体的内侧，把肩胛骨分为上、下两部分，而不是关节盂颈部骨折。这些骨折采用非手术治疗后效果良好，因为他们没有累及到关节盂和SSSC。
结论
肩关节外伤在急诊科中比较常见。最常见的诊断是：（a）骨质疏松患者的肱骨近端骨折和（b）肩关节脱位。肩胛骨骨折累及关节盂、关节盂颈部和那些导致SSSC损伤的情况并不常见，但识别他们非常重要，因为他们可能需要手术修复。手术修复这些损伤在文献中也有一定的争仪，不同的外科医生可能会有所不同。一个包含所有必要元素、可以帮助读者了解损伤的严重程度的描述比单纯骨折分类的罗列更受欢迎。肩关节外伤的报告指南有助于确保外科决策所需的所有信息被传达。
参考文献：略
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