卒中 | 未再通大血管闭塞性卒中24 h内血压管理

再通治疗是急性大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）性急性缺血性卒中的挽救性治疗措施。几项临床试验已经反复证明了其疗效，并且其可行性也适用于不同的环境。不过，在卒中急性期为了维持侧支灌注需要更加精确和个体化的治疗措施。

缺血半暗带是缺血脑组织存活能力和脑灌注之间敏锐和脆弱的平衡，是可挽救的脑组织以及缺血脑的治疗目标。医生为了治疗目的可以逐步提高全身血压，在最小血管储备的情况下，这会成比例增加缺血区域的脑灌注压。卒中后急性高血压反应通过扩张侧支脑血管部分代偿缺血，只是血压的波动会进一步对稳定的脑灌注造成破坏。这样，卒中后高血压反应是一种不完全代偿，甚至会损害脆弱的缺血脑。

急性缺血性卒中的血压管理一直是一个难题：

• 急性大血管闭塞性急性缺血性卒中的血压范围是多少？

• 启动降压药物的安全时机是什么时候？

• 医生应该采取哪一种血压指数？

当理解了全身血压、脑灌注和缺血脑组织的局部活性等的复杂生理学机制后，我们可能能够回答这些问题。

低灌注强度比率（Hypoperfusion intensity ratio）是一项评估缺血损害易损组织严重性的临床实践工具，与梗死扩大有关。与这个基线信息一起，随后的血压变化可能会改变缺血组织死亡的风险。特别是持续大血管闭塞，局部脑血流往往很容易降低到脑自主调节的低限，或如果自主调节衰竭此时往往全部依赖于血压。最近报道较高血压水平以及波幅较大，会加剧大血管闭塞后缺血性损伤。因此，对于持续大血管闭塞患者，血压变异增加更易于发生复发性缺血损伤，或一过性血压下降导致严重的缺血事件。

2019年10月来自韩国的Han-Gil Jeong等在Stroke上公布了他们的研究结果，目的在于探讨发病24 h内血压变异的增加或血压一过性大幅下降是否会加速持续大血管闭塞患者的半暗带组织损耗，以及基线灌注影像的低灌注强度比率是否会改变这种关系。

共80例发病24 h内的颈内动脉或大脑中动脉持续大血管闭塞患者，基线 NIHSS>=4。分析了基线和随访（平均88 h）MRI，半暗带定义为Tmax>6 s 的范围（除外基线梗死）。计算半暗带内的低灌注强度比例（Tmax>10 s/Tmax>6 s）。半暗带组织损耗定义为随访影像中半暗带内梗死比例。

平均半暗带体积为79.3ml（IQR 38.2~129.6）和平均半暗带组织损耗为36.7%（IQR 12~56.1）。在多元分析中，收缩压和舒张压的最大降幅（从最高到最低的变化）与半暗带组织损耗增加有关，独立于年龄、基线梗死和低灌注强度比率。DBPincmax，SBPmax，DBPmax，SBPmax-min，DBPmax-min，以及大部分DBP变异性指数皆与半暗带组织损耗有关。

最终作者认为对于持续大血管闭塞性急性缺血性卒中，发病24 h内血压波动（即使短时间大幅下降）会明显促进半暗带组织的损害。

文献出处：

Stroke. 2019 Oct;50(10):2677-2684. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.025426. Epub 2019 Aug 29.

Blood Pressure Drop and Penumbral Tissue Loss in Nonrecanalized Emergent Large Vessel Occlusion.

来源 | 脑血管病及重症文献导读