朝花夕拾
【小编按】有什么别有病，缺什么别粒缺……所谓「粒缺」，就是粒细胞缺乏症，如果有患者粒缺了，或者粒缺伴发热了，你该怎么办？别着急，今天的朝花夕拾栏目就带大家回顾一下粒缺伴发热这个话题。
*回复关键词「粒细胞缺乏」或「粒缺」可查看本文哦！
叮~ 危急值回报！
患者中性粒细胞 <0.5×10^9>
粒细胞缺乏
中性粒细胞减少（neutropenia）指外周血的中性粒细胞绝对值（absoluteneutrophil count, ANC）<>。ANC < 0.5×10^9/l="">时称粒细胞缺乏（agranulocytosis，以下简称「粒缺」）。
感染的治疗和预防是处理粒缺的核心原则。循证医学研究表明，ANC 减少的程度平行于发生感染的几率，粒缺时感染几率大大增加。不仅如此，粒缺伴感染病情常较为凶险，早期感染难以通过临床与一般病人区别，病情进展迅速，严重感染发病率高，且可突然发生败血症。患者可在获得明显微生物感染证据前死亡。
粒缺伴发热
粒缺感染常伴发热。粒细胞缺乏性发热（febrileneutropenia, FN）指：单次体温 ≥38.5℃；或体温 >38.0℃ 且持续 1h 以上。多数发热由感染引起，其他原因包括：药物反应、肿瘤增殖、炎症反应、输血等。
患者的感染倾向决定临床处理措施。开始治疗前，应对粒缺发热患者发生感染的风险进行评估。风险分层见下表（NCCN，2015）：
粒缺伴发热患者的感染风险评估 (1)
注：
（1）此评估法用于评估化疗后粒缺性发热患者。
其他因素引起的粒缺性发热可暂按高危处理。应行骨穿以确定骨髓中性白细胞储备情况——如储备不充足，则按高危处理；如储备充足，继续观察患者，如伴发感染，在排除其他严重疾病的情况下，处理可同一般人群。
（2）其他复杂情况：急性粒细胞白血病（AML）化疗诱导缓解期；异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）预处理期；血液动力学不稳；口腔、胃肠道黏膜炎；腹痛、恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状；新发生的神经、精神状态改变；血管内导管相关性感染、败血症；未控制的癌症；慢性阻塞性肺病。
（3）MASCC感染风险评估
高风险：MASCC <>
低风险：MASCC ≥ 21，可口服给药和/或门诊经验性治疗。
病原学
主要为肠道细菌移位。
细菌：
G- 菌：较常见，应尤其注意铜绿假单胞菌；
G+ 菌：多与置管相关，常见表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。
真菌：
多见于应用广谱抗生素、免疫力低下的患者；
多为念珠菌、曲霉菌；
疑有真菌感染应开始抗真菌治疗。
一般处理
停止可能导致粒缺的因素，如药物等；
注意口腔、肛周卫生，避免损伤——含抗生素的漱口水、高锰酸钾坐浴、大便软化剂、避免测肛温及直肠检查等。
初始治疗
初始经验性治疗
应考虑感染风险（见上）、可能的病原及部位，患者器官功能、药物过敏情况，抗生素方案是否足够广谱、强力，当地病原耐药性、用药史等。
任何经验性用药方案均应覆盖铜绿！
1. 静脉抗生素
2. 口服抗生素
用于低风险患者。
环丙沙星 + 阿莫西林/克拉维酸
青霉素过敏者：环丙沙星 + 克林霉素
附加治疗
初始后调整
根据病情进展及微生物结果调整：
每日查体，及时发现可能感染部位。重点检查：皮肤、咽喉部、肺部、肛周，以及静脉导管部位；
根据培养结果，结合感染部位及药敏结果调整，但仍需保持广谱抗菌性；明确病原前无需变更，应继续评估，尽快明确病原；
发热持续 3-5d 且疾病有进展时，需更换抗生素；如血液动力学不稳，应拓宽抗菌谱，覆盖耐药 G- 菌、G+ 菌、厌氧菌和真菌；
如初治方案含万古霉素但缺乏 G+ 感染证据，应在应用抗生素 2-3d 停药；
3-5d 内体温正常的低危患者，改为序贯口服抗生素；
高危患者如 4-7d 后仍有发热，应加经验性抗真菌治疗。
疗程
病原已知：至少 1 个标准疗程；
病原未知：停药时间取决于发热是否缓解及骨髓状态，见下表：
其他治疗
粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：可有效改善临床结局，一旦出现粒缺发热即可开始使用。也可在肺炎、经验性抗生素疗效不佳、侵袭性真菌感染时开始。剂量：5-10μg/(kg.d)/IH
参考资料：
1. 八年制《内科学》
2. 《协和内科住院医师手册》
3. uptodate数据库
4. 指南：nccn2015
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
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