罕见的三种白血病同时并存

有多少临床医生在行医过程中诊治过同时罹患三种白血病的患者？曾有文献报道同时患两种白血病（慢性粒细胞白血病CML和慢性淋巴细胞白血病CLL）的个案，但同时罹患三种白血病实属罕见。Bruno Fattizzo就曾在Clinical Laboratory 上报道过这样一例病人。

患者，女性，69岁，2004年因常规体检中发现淋巴细胞异常增高就诊，有淋巴瘤、结肠癌和甲状腺癌的家族史，初诊时白细胞计数23 x 10³/uL, 淋巴细胞计数18.4 x 10³/uL，外周血免疫表型分型见67% 的CD20+ 和 CD5+CD23+ 淋巴细胞。骨髓涂片显示78%的淋巴细胞，活检证实45%淋巴组织间质和结节浸润。外周血遗传学分析见7/31非克隆性染色体异常。FISH检测结果显示：del(11q.23),del(17p13.1),del(13q14)和+12阴性。外周淋巴细胞CD38+ 和 Zap-70+各64%和62%，诊断为CLL，A/0，中危。之后患者出现脾大，进行性淋巴细胞增多（6个月内从18.4 x 10³/uL 到 48 x 10³/uL），见图1。2007年至2009年期间，由于患者拒绝其他治疗仅给予苯丁酸氮芥治疗。 随访复查骨髓穿刺无明显变化，苯丁酸氮芥治疗无反应，给予4FCR（氟达拉滨、环磷酰胺、利妥昔单抗）治疗。2012年患者突然出现血小板（1,365 x103/uL）和嗜碱性粒细胞(13%)的升高，免疫表型显示极少的CD5+CD23+ CLL 簇群，极少的CD34+比例和10%CD45dim+细胞，基因表型为t (9:22) (q34;q11)，BCR-ABLp210 (b3a2)阳性，骨髓组织学见图2，细胞密度明显增高（90%-95%），粒细胞增生，嗜酸性粒细胞和少量巨核细胞增生。诊断为BCR-ABL1阳性CML，见图2。有趣的是，2009年骨穿时，BCR-ABL p210是阴性的。随后给予伊马替尼治疗每日400mg，3个月后获得完全细胞遗传学反应。

图1 血液学参数变化

* - 苯丁酸氮芥；↓ -氟达拉滨，环磷酰胺，利妥昔单抗；———伊马替尼

图2 诊断CML的骨髓组织学

2个月后，患者出现明显的发热、乏力、贫血和血小板减少，外周血检测显示再现CLL细胞簇群（18% CD5+CD23+），20%原粒细胞(CD34+, CD33+, CD117+/-),诊断为AML。最终该患者死于多器官功能衰竭。

既往文献报道曾有CLL伴发CML以及CLL伴发AML的病例，但三种白血病同时发生在一位患者身上实属罕见。关于多种恶性疾病的克隆起源有不同的推测。两种不通的假说认为可能两种不同的克隆起源共存于骨髓，也有可能三种疾病起源于同一克隆。在这一病例中，CML诊断时，CLL已缓解，AML诊断时，CML也已获得完全细胞遗传学反应，因此不认为AML是CML的终末阶段。有研究认为髓系的肿瘤可以继发于烷化剂的化疗或放疗。该例患者曾予苯丁酸氮芥和FCR化疗。总之，在CLL阶段，无论是实体肿瘤或血液肿瘤的第二肿瘤的发生均有相关报道。

欢迎大家在文章底部留言，有任何事宜请联系我们：景程医学 021-53750850转820 或拨打手机 [phone]