齐东强 上海市同济大学附属杨浦医院
梅毒、艾滋、肝炎等都是很常见的劣性传染病，若不能及早发现、及早治疗，将会给患者带来肉体和精神上的损伤，甚至危及生命。
梅毒的病因是由梅毒螺旋体感染机体，引起的机体组织破坏和病灶。梅毒螺旋体（TP）具有很强的侵袭力，其致病主要通过荚膜样物质、外膜蛋白、透明质酸酶等物质的作用。人是TP的唯一传染源。因此，梅毒分为通过胎盘传播的先天性梅毒和主要经性传播与输血引起的获得性梅毒两种。
常见的是获得性梅毒。临床上分为三期。I期于感染后3周左右出现局部无痛性硬下疳，多见于外生殖器，4~8周后，硬下疳常自愈。II期梅毒发生于硬下疳出现后2~8周，全身皮肤、粘膜常有梅毒疹，全身淋巴结肿大，有时会累及骨、眼等脏器。III期梅毒发生于感染2年后，亦可长达10~15年，基本损害为慢性肉芽肿，皮肤、肝、脾常被累及，多见于高龄者因出现皮肤损伤而被发现。其中I、II期梅毒破坏性小、传染性强，而III期梅毒传染性弱，破坏性大，若侵害CNS和心血管，可危及生命。
先天性梅毒又称胎传梅毒。多发生于妊娠4个月之后，螺旋体经胎盘进入胎儿血流，并扩散至肝、脾、肾上腺等大量繁殖，引起胎儿全身性感染，导致流产、早产或死胎，或产后出现畸形，间质性角膜炎、先天性耳聋等。
下面是笔者在工作碰到的两个案例：
（1）患者，男，2岁，临床诊断为皮炎，医生开具梅毒检查医嘱，检验结果：RPR为原倍阳性，TPPA检测阴性，两种检验均保证质控在控、由厂家提供试剂盒前提下完成。未避免检测结果存在人为判断误差，由另一位经验丰富老师复做，结果同上。
（2）患者，男，50岁，临床诊断高血压，医生开具梅毒检查医嘱，检验结果：RPR为原倍阳性，TPPA检测阴性，两种检验均保证质控在控、由厂家提供试剂盒前提下完成。同样由另一位老师完成复查，结果无异。后采用间接免疫荧光染色，未见呈螺旋体结构。
上述两个案例中，梅毒检测结果相同，案例一中怀疑梅毒引起的皮炎可能性大，若根据年龄，疑先天性梅毒？案例二中怀疑患者为获得性梅毒？但间接免疫荧光染色却排除螺旋体感染。
到底是什么原因呢？结果又该怎么断定？
这里，我们先了解梅毒检测常用的两种方法，即RPR和TPPA。RPR称快速血浆反应素环状卡试验（rapid plasma reagin circle card），是改良的VDRL试验，原理是用未经处理的活性炭颗粒（d约 3~5μm）吸附VDRL抗原，如与待检血清中的反应素结合，便形成黑色凝集块，可肉眼观察。可将标本倍比稀释进行半定量试验，并得出效价。该法为WHO推荐的过筛试验。
TPPA称梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验，是将人工包被的致敏明胶粒子和样本中的梅毒螺旋体抗体发生凝集，产生粒子凝集反应。而常用的检测是利用ELISA原理，通过标记酶分解底物浓度变化测定OD得出结果。WHO推荐用于筛选试验阳性标本的确诊试验。
对于梅毒检测试验的结果，主要分四种：全阴、全阳、RPR(+)TPPA(-)、RPR(-)TPPA(+)。前两种在保证质量控制前提下，结果具有肯定性。对于RPR(+)TPPA(-)，因前者是过筛试验，检测的是类脂类抗体而非抗梅毒螺旋体抗体，因而缺乏特异性，RPR阳性除见于梅毒外，还可见于上呼吸道感染、肺炎、活动性肺结核、风湿性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎、传染性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、钩端螺旋体病，麻风、疟疾、类风关、SLE等。
对于RPR(-)TPPA(+)这一结果较为疑虑，存在RPR假阴性或TPPA假阳性的可能。据文献和大量实验观察，RPR对早期梅毒敏感性较低尤为突出，生物学假阳性和假阴性较高，出现假阴性的原因包括：(1)方法缺陷；(2)前滞反应：血清反应素含量过高引起；(3)技术误差；(4)试剂质量；(5)其他因素：病人早期就诊率增高，抗生素的滥用可能降低血浆反应素产生（有待证实）。也有引起TPPA假阳性的情况，根据文献记载，孕产妇及婴幼儿血TPPA阳性不能作为诊断梅毒的确认依据，非梅毒患者的孕产妇及婴幼儿的血TPPA可在1～1.5年转阴 ；儿童患上呼吸道感染可能造成TPPA假阳性 ；试验技术误差等。但因TPPA检测抗梅毒螺旋体抗体，敏感度高，在保证检验中质量安全的前提下，TPPA结果可信，可考虑RPR结果可信度。若均不能肯定，可加做荧光染色、镀银染色、或者PCR加以确诊。
综上，相信大家对笔者碰到的两个案例不难做出判断。梅毒诊断是个比较复杂的检测过程，其中存在很多不确定因素。因联合RPR和TPPA两种试验方法同时进行，相互检测验证，提高检出率，最大限度的降低甚至避免误诊和漏检率。有条件可进行标本直接检查，包括暗视野显微镜检查，荧光染色、镀银染色、PCR。也更有利于临床医生观察病程和疗效的指标，以便梅毒患者能及时得到有效诊治。
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