作者：小武哥 贵阳中医一附院
整理：胡 茜 毕节市第三人民医院
简要病史
患者女性，76岁，主诉：反复头晕10+年，气促3+年。因“感冒”上症加重，伴心慌胸闷，体力活动受限，静息下气促，活动后喘息、气促、气累加重，双下肢轻度凹陷水肿，腰膝酸软，视物昏花，耳鸣，头重脚轻，右上腹疼痛，精神萎软，纳差眠可，大便干，2-3天解一次，小便频，既往有长时间血尿病史；舌暗红，边有瘀点，苔白燥，脉弦滑。为求中西医结合系统治疗就诊于我院。门诊测血压150/101mmHg，以“眩晕”入院。
导火索
尿常规
沉渣镜检所见：
镜下可见大量复粒细胞（如上图）。在某些慢性肾病中常可见到肾小管上皮细胞发生脂肪变性，胞质内充满脂肪颗粒，甚至将胞核遮盖，胞核圆形，核膜厚，核突出易见；胞质中可有小空泡、分布不规则、有时见出现数量不等的含铁血黄素颗粒或脂肪小滴，这种细胞称复粒细胞。
正常尿液中的肾小管上皮细胞少见，如出现或增多可提示肾小管有病变，多见于急性肾小球肾炎，若成堆出现，常提示有肾小管坏死、肾盂肾炎、间质性肾炎和急性肾小管损伤。肾移植患者 1 周后，尿中可见较多的肾小管上皮细胞，随后逐渐减少，当发生排斥反应时，尿中可再度出现成片的肾小管上皮细胞。在肾病综合征和慢性肾炎肾病中，肾小管上皮细胞发生脂肪变性即变成了复粒细胞[1]。
除了可见红细胞、白细胞及复粒细胞外，还可见一类体积较大、核浆比相对较高、胞浆可见明显空泡状结构的细胞（如上图示）。未染色形态类似吞噬细胞，引起了笔者的注意。并做了余尿离心沉渣染色，追寻这类“吞噬细胞”究竟为何物？
我们知道，尿液中出现吞噬细胞，其数量常与泌尿系炎症及其程度有密切关系。从尿常规结果可以看出来，尿中白细胞虽然有，但红细胞增多更甚。“吞噬细胞”的真实性有待考证了！不急，我们先来看看尿沉渣瑞氏-姬姆萨染色的情况吧。
瑞氏－姬姆萨染色
染色后印象
“吞噬细胞”显然是霸气侧漏！可见细胞形态呈多形性，体积巨大且大小不等、排列紊乱，有成堆聚集及镶嵌现象；胞浆多呈嗜碱性，可见空泡；细胞核增大，且大小不均，不规则，可见一个核或多个核，部分核染色质粗糙、疏松，呈颗粒状或网状，可见副染色质；另一部分核染色质细致、紧密、深染；部分细胞核仁较为清晰，1至数个不等。很显然，这些“吞噬细胞”已不再是“保家卫国”的“忠诚卫士”了！
发现蛛丝马迹，寻找支持依据
血常规
血清生化
肿瘤标志
中腹部CT平扫，盆腔CT平扫
综合分析
血常规显示小细胞低色素性贫血；血生化提示肾功能受损；肿瘤标志物示CEA增高；中腹部CT提示左肾盂、输尿管上段及左肾上份占位性病变，诊断价值极高！因多方因素，患者未进行病理细胞学、泌尿系增强扫描及膀胱镜等检查。尽管尿液中的细胞形态受影响的因素多、形态变化大，会给诊断带来不少困扰，但因其形态较为典型，且数量较多，我们仍可以给临床必要的提示。此例尿沉渣查见大量异常细胞，结合影像学及既往血尿史等综合分析，肿瘤的面目越发清晰。
总结
尿液常规检查是一种常用的临床检查手段，包括理学检查、化学检查和有形成份分析等。在实施尿液检查的过程中，一般在晨尿中有着较多的细胞成分，并且细胞成分的污染机会较少，因此能够取得较好的诊断效果[2]，不足之处是细胞在膀胱中停留时间过长，形态有变化。
尿沉渣查找肿瘤细胞，优点为方法简单、迅速，病人无任何痛苦。血尿期肿瘤细胞数量明显高于无血尿期，掌握其特点，可提高疑似患者的阳性检出率。在辨认恶性肿瘤细胞的过程中也需要知晓恶性细胞的特点。不同的恶性肿瘤细胞，其形态特点也不尽相同。笔者也是初学者，尚有漫长的路要走，请老师们多提宝贵意见和建议，愿从点滴做起！
废物中寻“宝”，亦可获诊断利刃！
参考文献
[1]彭明婷. 临床血液与体液检验 [M]. 人民卫生出版社, 2017.
[2]高学起.尿液检查恶性肿瘤在临床疾病诊断中的重要意义[J].中国保健营养,2015,(第17期).
校对：杨 芳 贵州省肿瘤医院
审核：李 斓 贵州省人民医院
复核：葛晓军 遵义医科大附院
责编：孔义华 贵州医科大附二院
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