第一节 概述
一、机体的凝血功能
（一）凝血系统及其功能
1、组织因子FⅢ在启动外源性凝血系统中起主要作用，正常时血管外层的平滑肌细胞、成纤维细胞、周细胞、星形细胞、足状突细胞等可恒定表达TF。
2、TF通过Ca2+形成TF-Ⅶ复合物，激活凝血因子Ⅹ，并与Ⅴa、PL-Ca2+形成凝血酶原复合物，使凝血酶原转变为凝血酶。另外TF-Ⅶ复合物还可以激活FⅨ，与Ⅷa、PL-Ca2+形成Ⅹ因子复合物，从而产生更多的凝血酶，起放大效应。
3、局部组织损伤后TF启动的凝血过程不能扩大的原因是由于血液汇总存在TEPI。
4、凝血过程启动后，产生高浓度凝血酶的途径是：(1)少量凝血酶激活FⅪ通过内源性途径产生大量凝血酶；(2)少量凝血酶导致纤维蛋白的形成和血小板的活化，活化的血小板可促进凝血酶诱导的FⅪ的活化，从而进一步促进凝血酶的产生。
（二）血小板在凝血中的作用
血小板直接参与凝血。
血小板的激活：血管内皮损伤后，暴露出胶原，血小板膜糖蛋白GPIb/Ⅸ通过vWF与胶原结合，产生黏附作用，同时胶原激活血小板。
可作为血小板激活剂的有：胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF。
血小板激活后发生释放反应，其中致密颗粒释放ADP。5-HT；α颗粒释放纤维蛋白原、凝血酶敏感蛋白，纤维连接蛋白等黏附性蛋白。
二、机体的抗凝功能
抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。
细胞抗凝系统是指单核巨噬细胞系统对凝血因子，组织因子等的吞噬、清除作用。
体液抗凝系统包括：
1、丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素
此类物质以抗凝血酶-Ⅲ为代表。AT-Ⅲ主要由肝脏和血管内皮细胞产生。可使FⅦa、FⅨa、FⅩa、FⅪa灭活，但只有在与肝素结合后，效应能增大1000倍。
肝素的作用：首先是凝血酶与血管内皮细胞表面的肝素样物质结合后，再与AT-Ⅲ结合反应并灭活凝血酶；另外肝素可刺激血管内皮细胞释放TFPI，抑制凝血。
2、血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统
凝血酶可使蛋白C转变成激活的蛋白C（APC）。
APC的作用：①可以水解FVa、FⅧa；从而阻碍了Ⅷa与Ⅸa组成的Ⅹ因子复合物的形成，以及阻碍了Ⅴa和Ⅹa组成的凝血酶原激活物的形成；②限制FⅩa与血小板的结合；③灭活纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）；④使纤溶酶原激活物释放。
TM的作用：与凝血酶结合后，降低其活性，却大大增强APC的作用。
3、组织因子途径抑制物（TFPI）：十分重要的FⅦa抑制物。
三、纤溶系统及其功能
纤溶系统包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等成分。其主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅。也参与组织的修复和血管的再生。
纤溶酶原激活物的形成有两条途径：
1、内源性激活途径：在内源性凝血系统激活时，产生的血浆激肽释放酶原（PK）-FⅪ-高分子激肽原（HK）-FⅫa复合物。其中PK被FⅫa分解为激肽释放酶。
激肽释放酶、FⅫa、FⅪa以及产生的凝血酶都可使纤溶酶原转变为纤溶酶。
2、外源性激活途径：组织和内皮细胞合成的组织性纤溶酶原激活物（tPA）和肾合成的尿激酶（uPA）起作用。
纤溶酶除了使纤维蛋白（原）降解为纤维蛋白（原）降解产物外，还可水解凝血酶、FⅤ、FⅧ、FⅫ等。
体内抑制纤溶系统活性的物质：PAI-1，补体C1抑制物；α2抗纤溶酶；α2巨球蛋白。
四、血管内皮细胞（VEC）在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用
1、VEC正常时不表达TF；
2、VEC可生成PGI2、NO及ADP酶，扩张血管，抑制血小板活化、聚集等。
3、VEC产生或促进tPA、uPA等，促进纤溶过程
4、VEC的抗凝作用：VEC产生TFPI抑制外源性凝血系统的启动；VEC表面表达TM，通过TM-PC系统产生抗凝；VEC表面表达肝素样物质，并与AT-Ⅲ结合产生抗凝作用；产生α2巨球蛋白等。
第二节 凝血与抗凝功能紊乱
一、凝血因子的异常
（一）与出血倾向有关的凝血因子异常
1、遗传性血浆凝血因子缺乏：
血友病A、B、C分别缺乏FⅧ、FⅨ、FⅪ。vWF缺乏可引起血管性假血友病，并分两型；1型是vWF缺乏，2型是vWF质的异常。
2、获得性血浆凝血因子减少：
（1）生成障碍：①VitK缺乏：依赖VitK的因子有FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ。②肝功能严重障碍。
（2）消耗过多：DIC时。
（二）与血栓形成倾向有关的凝血因子的异常。
与基因等多因素有关。凝血酶、蛋白C、蛋白S基因突变可促进血栓形成。
二、血浆中抗凝因子的异常
抗凝因子异常主要与血栓形成倾向有关。
（一）AT-Ⅲ减少或缺乏：导致血栓形成倾向
1、获得性缺乏：
（1）合成减少：肠消化吸收蛋白障碍、肝功能严重障碍、口服避孕药时的雌激素增加。
（2）丢失和消耗增多：肾病综合症、大面积烧伤。DIC。
2、遗传性缺乏。
（二）蛋白C和蛋白S缺乏
1、获得性缺乏：蛋白C和S均依赖VitK。所以VitK缺乏克导致缺乏，另外口服避孕药、妊娠等都是原因。
2、遗传性缺乏和APC抵抗
（1）蛋白C缺乏、异常症：基因突变
（2）蛋白S缺乏、异常症：PS是APC分解FⅤa、FⅧa的辅助因子
（3）APC抵抗：正常情况下，血浆中加入APC，可以使部分凝血酶原时间延长。产生APC抵抗的原因：抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FⅤ、FⅧ基因突变等。
三、血浆中纤溶因子的异常
（一）纤溶亢进引起的出血倾向
纤溶亢进的原因：富含纤溶酶原激活物的器官受损而释放、某些恶性肿瘤释放大量tPA、肝脏严重的功能障碍、DIC后的继发性纤溶亢进、溶栓药物引起的纤溶亢进。
遗传性的少见。
（二）纤溶功能降低与血栓形成倾向
遗传性原因、获得性原因（动、静脉血栓形成、高脂血症、口服避孕药等）
四、血细胞的异常
（一）血小板的异常
1、血小板减少：再障、急性白血病等引起的生成障碍；特发性血小板减少性紫癜引起的破坏增多；脾功能亢进等引起的分布异常。
2、血小板增多：骨髓增生性疾病（慢粒、真性红细胞增多症等）引起的原发性增多；急性感染、溶血等引起的继发性增多。
3、血小板功能异常
遗传性因素和获得性因素（尿毒症、肝硬化、急性白血病等时功能降低、而血栓性疾病—糖尿病、高脂血症、妊高症时功能升高）
（二）白细胞异常：增多后可造成毛细血管血流受阻，可诱发微血栓。另外可以起出血倾向。
（三）红细胞异常：增多可引起ADP增多，促进血小板聚集和血栓形成。
五、血管的异常
（一）血管内皮细胞损伤：
损伤后导致凝血、抗凝和纤溶功能平衡紊乱，导致明显的血栓形成倾向。
（二）血管壁结构的损伤。
第三节 弥散性血管内凝血
基本特点是：致病因子作用—凝血因子和血小板激活—大量促凝物质入血—凝血酶增加—微循环广泛微血栓形成；微血栓形成--消耗大量凝血因子和血小板—继发性纤溶功能增强—出血明显出现、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等。
一、原因和发病机制
原因：最常见的感染性疾病，其次为恶性肿瘤。产科意外、大手术和创伤也常见。
主要机制：组织因子的释放；血管内皮细胞损伤及凝血、抗凝功能失调、血细胞的破坏和血小板激活以及某些促凝物质的入血。
二、影响DIC发生发展的因素
1、单核巨噬细胞系统功能受损：
可促进DIC发生。例如全身性Shwartzman反应，由于第一次注入小剂量内毒素，使单核巨噬细胞系统功能封闭，第二次注入内毒素则易引起DIC。
2、肝功能严重障碍
主要的抗凝物质在肝脏合成。
3、血液高凝状态：
妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，而AT-Ⅲ、tPA、uPA降低。胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多。酸中毒也是原因。
4、微循环障碍：休克导致的微循环障碍。红细胞聚集、血小板聚集，以及酸中毒及内皮损伤都有利于DIC的发生。
另外，临床上不当使用纤溶抑制剂，过度抑制纤溶，而导致高凝。
三、DIC的分期和分型
（一）分期
高凝期—消耗性低凝期—继发性纤溶亢进期
（二）分型
1、DIC发生的快慢分：
急性型：休克和出血为主，病情迅速恶化。分期不明显、实验室检查明显异常。常见于：严重感染、异型输血、严重创伤和急性移植排斥反应。
慢性型：病程长，单核巨噬细胞系统功能较健全。临床表现轻。常以某器官功能不全为表现。此型有时仅有实验室异常。常见于：恶性肿瘤、教员并、慢性溶血性贫血。
亚急性：病因为恶性肿瘤转移、宫内死胎等。
2、按DIC的代偿情况分
失代偿型：特点是凝血因子和血小板的消耗超过生成。常见于急性型。实验室检查可见血小板和纤维蛋白原明显减少。
代偿型：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本保持平衡。实验室检查常无异常。
过渡代偿型：凝血因子和血小板代偿型生成迅速，甚至超过消耗。常见于慢性DIC或恢复期DIC。
局部DIC：病变局部有凝血过程的激活，主要产生局限于某一器官的多发性微血栓症。
四、DIC的功能代谢变化
主要表现以出血和微血管中微血栓的形成最为突出。
1、出血：常常是DIC最初的表现。
机制：凝血物质被消耗而减少；纤溶系统激活；FDP（纤维蛋白降解产物）的形成。
FDP片段的检查中最有意义的是“3P”试验和D-二聚体检查。
“3P”试验：也叫鱼精蛋白副凝试验，DIC患者阳性。方法：将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。
D-二聚体检查：是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。原发性纤溶亢进时，血中FDP升高，但D-二聚体并不升高。继发性纤溶时，才会产生D-二聚体。目前认为该检查是DIC诊断的重要指标。
D-二聚体还可以用于血栓性疾病。溶栓药物使血栓迅速溶解，D-二聚体明显升高，如溶栓药物已获疗效，则D-二聚体升高后很快下降，如升高后维持在高水平，则提示药物用量可能不足。
2、器官功能障碍：主要是全身微血管微血栓形成。导致缺血性器官功能障碍。
累及肾上腺，皮质出血坏死--出现华-佛综合征。累及垂体，可导致席汉综合征。
3、休克
4、贫血：特殊类型的贫血—微血管病性溶血性贫血。特征是外周血涂片可见裂体细胞（特殊形态各异的变形红细胞）。主要原因是：纤维蛋白丝在为血管腔内形成细网。
五、DIC防治的病理生理基础
防治原发病、改善微循环、建立新的凝血纤溶之间的动态平衡
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