病例介绍:
患者男性，57岁，因“四肢酸软不适13 h、突发左侧肢体无力2 h”入院。患者入院前13 h前无明显诱因出现四肢酸软不适，因未感其他不适故未就诊。入院前2 h活动过程中突然出现左侧肢体无力，不能独立行走，伴有精神差、言语不清，无头痛、头晕、呕吐，无意识丧失、肢体抽搐。有高血压病史3年，血压最高180/110 mmHg，未正规治疗及监测血压，吸烟史30年。
体格检查：血压160/89 mmHg（右上肢），155/85 mmHg（左上肢）。神经系统查体：神志清，精神差，烦躁不安，言语欠清晰流利，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。痛觉、共济检查不能配合，左侧病理征阳性。颈部无抵抗，Brudzinski、Kernig征阴性。
生化检查和心电图显示正常。CT结果显示无出血及新发梗死灶（图1）。NIHSS评分8分。ASPECTS8分。
图1 患者入院时CT检查情况
注：CT上未见出血及新发梗死灶。CT：计算机断层扫描
入院诊断：
缺血性卒中
右侧颈内动脉系统
大动脉粥样硬化性
动脉至动脉栓塞
高血压3级（极高危分层）
诊疗过程：该患者按有神经功能缺损症状即左侧肢体无力开始计算，发病时间为2 h，在静脉溶栓时间窗内。给予rt-PA静脉溶栓，总量70 mg，7 mg在1 min内静脉推注，余63 mg用输液泵在60 min内泵入。
考虑患者右侧前循环大动脉闭塞的可能，建议急诊DSA，如有必要即行血管内治疗。由于正在静脉应用溶栓药物，故单纯脑血管造影时未给予肝素化。DSA证实右侧颈内动脉床突上段闭塞，TICI为0级；左侧颈总动脉造影见前交通动脉开放，向右侧大脑前动脉代偿供血，左侧椎动脉造影见后交通动脉未开放向前循环代偿供血（图2）。
图2 介入术前DSA
注：A：右侧颈总动脉造影正位；B：右侧颈总动脉造影侧位，显示右侧颈内动脉床突上段闭塞（箭头所示），TICI分级0级；C：左侧颈总动脉造影：前交通动脉开放，向右侧大脑前动脉代偿供血；D：左侧椎动脉造影：后交通动脉未开放向前循环代偿供血。DSA：数字减影血管造影；TICI：脑梗死溶栓分级
考虑右侧颈内动脉为责任血管，行血管内治疗再通术。此时给予患者全身肝素化（静脉用肝素30 mg），8F导引导管在0.035 inch泥鳅导丝引导下置入右侧颈内动脉C1段末端，撤出泥鳅导丝，应用PILOT 150微导丝、Rebar-27微导管配合，将微导管穿过闭塞段头端放置在右侧大脑中动脉M1段，微导管造影证实远端血管通畅（图3）。沿微导管送入6.0 mm×20 mm Solitaire AB支架，定位准确后打开支架，造影见血管再通，右侧颈内动脉末端为重度狭窄（图3），观察5 min后给予拉栓1次，支架内未见血栓，复查造影见颈内动脉再次闭塞，TICI分级1级（图3）。再次上微导管并置于闭塞处，给予微导管内推入盐酸替罗非班氯化钠注射液10 ml。复查造影见血管闭塞处再通，但颈内动脉末端仍为重度狭窄，TICI分级2a级（图3），遂决定给予急性血管成形术（支架置入）。
血管成形术实施前开始给予替罗非班注射液6 ml/h持续静脉泵入。沿微导管将微导丝交换至狭窄段以远，撤出微导管，沿微导丝将2.5 mm×8.0 mm APOLLO球扩支架放置在狭窄处，定位准确后以8 atm压力释放，复查造影见血管通畅，无明显残余狭窄，大脑中动脉及以远分支显影良好，TICI分级3级（图3）。完善CT检查未见出血。手术过程顺利，患者生命体征平稳，退出微导丝、支架，再次复查造影见血管通畅显影良好。术后持续替罗非班泵入12 h，立即鼻饲阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，并于次日改为阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。
图3 取栓及血管成形术过程
注：A：微导管穿过闭塞段造影证实远端血管通畅，确定血管闭塞位置；B：6.0 mm×20 mm Solitaire AB支架释放后造影见血管再通，右侧颈内动脉末端为重度狭窄；C：支架拉栓1次后，复查造影见颈内动脉再次闭塞，TICI分级1级；D：微导管内推入替罗非班10 ml，复查造影见血管再通，但颈内动脉末端仍为重度狭窄，TICI分级2a级；E：将2.5 mm×8.0 mm APOLLO球扩支架放置在狭窄处，复查造影见血管通畅，无明显残余狭窄，大脑中动脉及以远分支显影良好，TICI分级3级。TICI：脑梗死溶栓分级
术后次日查体：神志清楚，左侧中枢性面舌瘫，言语流利，左侧上下肢肌力4～5级，肌张力正常。双侧感觉检查对称存在。NIHSS评分2分。术后24 h复查多模式磁共振成像： DWI：右侧半球皮层梗死灶； MRA：右侧颈内动脉血管通畅（局部支架伪影）（图4）。患者出院时NIHSS评分1分， mRS评分1分。
随访情况：出院随访1年，无缺血性卒中事件再发，NIHSS评分0分，mRS评分0分。
图4 术后24 h多模式磁共振检查
注：A：DWI示右侧半球皮层梗死灶（非优势半球，故未引起严重功能缺损症状）；B：MRA：
右侧颈内动脉、大脑中动脉血管通畅（局部支架伪影）。DWI：弥散加权成像；MRA：磁共振血管成像
讨论
一系列血管内治疗相关的研究均表明，在特殊筛选的AIS患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。国内外AIS相关治疗指南对于超早期患者静脉溶栓及机械取栓治疗的一致建议为：①若患者符合接受rt-PA治疗的适应证，应接受rt-PA治疗，即使考虑进行机械取栓治疗。②若患者符合以下所有标准，则应接受机械取栓治疗：a:卒中发生前mRS评分为0～1分；b:患者症状发作4.5 h内接受静脉rt-PA治疗；c:病因为颈内动脉或近端大脑中动脉闭塞；d:患者年龄≥18岁；e:NIHSS评分≥6分；f:ASPECTS评分≥6分；g:患者症状发作6 h内。
评价血流灌注的方法为TICI，从血管闭塞无血流灌注到血管开通远端血管完全灌注逐级分为0～3级，其中2级又分为2a、2b级。对于机械取栓后，再通血管存在显著狭窄的病例，《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》建议：如TICI分级<2b级，建议行血管内成形术[球囊扩张和（或）支架置入术]>
该例患者从有神经功能缺损症状计算，时间窗是2 h，患者入院55 min时给予了rt-PA静脉溶栓治疗，同时对患者行NIHSS评分为8分，ASPECTS评分≥6分，符合机械取栓指征，在入院110 min时股动脉穿刺成功，由于患者不能配合，采用气管插管全身麻醉，指南指出最佳股动脉穿刺成功时间为入院后60～90 min，本病例穿刺成功时间为110 min，时间延误主要在取得家属知情同意时间和麻醉时间。机械取栓后由于责任血管存在严重狭窄，TICI分级＜2b级，随后又行血管成形术，最终血管成功再通，TICI分级3级，开通时间为距发病5小时10分钟。
总结本病例，对于颅内大血管闭塞行机械开通有如下几点体会：①卒中治疗中心应具备多种早期血管开通的技术，包括静脉溶栓、机械取栓、急诊血管成形术；②优化的流程，时间就是大脑，建立医院绿色通道有效缩短了发病到静脉溶栓、发病到血管内治疗的时间；③术者的决策。首先是麻醉方式的选择，直接全身麻醉可让患者完全配合，有助于手术顺利进行，比局部麻醉更能缩短治疗时间；其次，责任血管重度狭窄时，及时采取了支架置入，避免了血流灌注不足及血管再闭塞；另外，术前肝素化，术中动静脉联合应用替罗非班及术后立即负荷量双抗（阿司匹林、氯吡格雷），虽然指南一致指出rt-PA静脉溶栓后24 h不建议使用抗凝、抗血小板药物，但机械取栓后，血管内膜会受到一定的损伤，尤其是支架置入后有急性血栓形成导致血管再闭塞的可能，因此权衡出血和血管再闭塞的风险，及时应用抗凝和抗血小板聚集药物是必要的。
文章选自《中国卒中杂志》2017年7月第12卷第7期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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