笔者一直有一个想法：SOP是保证安全的基础答案，但并不是安全的必然、唯一答案。受限于理论支撑，一直没有办法具体来讲。直到偶然的机会看到一页PPT，作者是Cpt Lacombe机长，国际上EBT训练的专家，他系统地指出了程序与安全的关系（见下图）。
该机长的主要观点是：专注于程序的执行可以提升人的可靠性，但不能提高人的复原力。就是说就算人执行程序100%可靠不出错，也仍然不足以保证安全，因为在运行环境如此复杂的今天，总会有非预期的状况发生，而非预期的状态更依赖于复原力的主观能动性去恢复安全状态。
我非常认同该机长的说法，上面这张图更是精华总结，值得大家保存收藏。
尝试以不变的SOP去应对变化的环境并不现实，所以着眼于能力的训练才是保证安全的根本解决方案。下面是个人对SOP程序及安全保证方面的几点思考。
一、SOP是安全保证的基础
首先要明确，SOP是安全保证的基础，程序能力是我们核心胜任力的基础能力，没有扎实的程序能力作为基本功，后面的非技术类能力就是空中楼阁。
我们说SOP不足以保证安全，并不是说程序不重要，相反程序非常重要，飞行员知识的应用、飞机轨迹的控制都是通过程序来输出的，程序是人和飞机之间的纽带，不安全事件的结果倒推，往往首当其冲的原因就是程序未执行到位。
程序和规章是由血和泪的教训凝结而成，本身就自带保护作用，遵守程序可以让飞行员获得一个天然的安全包线，规避诸多已知的风险。所以说我们从学飞的开始，必须敬畏规章和程序，要养成严谨精细认真的飞行作风，以一丝不苟的态度来执行程序。
二、找准SOP执行不到位的深层原因
在不安全事件的讲评里，常常能听到这样的归因：“机组思想麻痹大意，作风不严谨，程序执行不到位。”，在这样的表述里，程序执行不到位是不安全的原因，作风和思想问题是程序执行不到位的原因，所以最后的归因就是飞行员思想作风问题。
应该承认现实中肯定是存在一部分不能认清安全形势，思想松懈麻痹，对自己能力自视过高作风稀拉的飞行员，但我们要想一想这类飞行员在所有不安全事件中占比有多少？真有那么多糊弄职业，不想飞好的飞行员吗？
我听过一句话叫'程序未执行是因为风险未识别'，这是基于一个正常人的立场去看待问题：一件事没有去做是因为风险未识别、好处未看到，很少有人看到有坑硬要去踩，有便宜而不去占。所以故意违规、思想作风败坏的人不能说绝对没有，但一定是极少数。
所以对于普遍的不安全事件分析，分析程序执行不到位现象，我们更应该从作风背后找技术原因，而不是从技术背后找作风原因。如果管理者习惯于站在道德的制高点，站在人性的对立面，恐怕不能真正发现并解决问题。
从下图（有的称为能力冰山，引用自Cpt Lacombe）可以看到，程序、知识、轨迹控制的偏差是显性可见的，显性偏差背后的原因在于工作负荷、情景意识、交流沟通、领导力团队配合等隐形能力偏差，被称为“Roots Causes”。从训练上讲，一个教员的职责不是停留在发现表象原因，而是应该去发现隐形能力缺陷并加以训练。
三、程序在保证安全上的局限性
我们都有学生时代的经验，应试教育总是靠刷题来获得高分，但高分不一定对应高能。对于刷过的题我们做起来很有信心，但没做过的题就容易抓瞎。
从我们的科目训练上讲，比如双液压我们只飞过光洁形态的，单发只飞过起飞离地时候和巡航时候的，大侧风只飞过白天的……如果为了保证安全，是不是要把所有情况下的所有特情都飞一遍吗？那还有那些想不到的特情又该怎么办？所以，光靠刷题，光靠已知的程序是无法套用所有情况的。
所以，我们应该认识到程序的局限性，程序可以充分应对已知的“灰犀牛”风险，无法有效应对未知的“黑天鹅”风险。现在的运行环境复杂多变，涉及的方面多，链条长，非常要求机长具备独立思考、分析、应变能力，在程序的基础上去训练能力。
程序是手段，而不是目的，能力的获得才是根本。唯程序论，以及死抠程序，认为程序有我才能做，程序没有我就不能做，只要照程序做，就错不怪我的僵化执行现象，是程序执行中的形式主义，需要我们警惕。
四、复原力解决方案
我经常说放机长技术是基础，管理是瓶颈。那些放机长困难的同志，很少是因为SOP不标准，起落操纵问题放不出来，往往是因为运行中重点抓不住，风险把控不住，应变能力差，情况变化就容易乱而放不出来。现在流行讲复原力，个人认为跟我们传统讲的剩余精力、机长飞决策、CRM、TEM都是一回事，本质上就是管理能力。
飞行中唯一不变的就是变化（即偏差），如果说着陆是偏差修正的过程，那么我们航班运行，机组做的就是威胁、差错的“偏差”修正。在变化的运行环境中，我们轨迹控制的怎么样，我们的程序执行的怎么样，我们的状态能发挥出来几成，就看我们的复原力，就看我们的管理能力。如果把实践考试的水平比做100分，复原力就是看你在运行中能够发挥到多少分。把个人疲劳、飞机故障、管制员催促、乘务长墨迹、副驾驶紧张、天气不好等等因素妥善管理，能够团结机组，利用各种资源，做出安全高效决策，这样才能保障安全，这才是机长能力。
复原力的不足，可以表现为短时的失能。例如不少非预期的高进近处置、非预期的复飞，机组表现出慌、乱、错现象。并不是机组不掌握中止进近和复飞技术，而是在当时的情境下，机组的管理能力弱，无法发挥出应有的技术水平。
下图来源于波音《building resilience》，FLY-FOCUS- ACT是波音提供的复原力提升方法。
1、安全保证上，希望避免唯SOP论，唯作风论。要充分依靠程序等技术类基础能力，更要注重管理类非技术能力的作用。
2、程序执行上，持经达变。既要防止无视规章、违反规章的自由主义，又要防止死守规章、僵化执行的教条主义。我们要充分理解程序，尊重规章，严谨不代表死板，灵活不代表违反，我们要做的是理解程序精神基础上的高于标准，而不是违反标准。
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