心包穿刺术：超声引导至关重要

背景

心包积液（即两层心包之间的液体积聚）可能由多种原因引起，包括充血性心力衰竭或肺动脉高压、癌症、感染、医源性、代谢性、创伤或结缔组织疾病；然而，高达50%仍然是特发性的。由于其他原因，胸部X光或超声心动图可能会意外发现心包积液（即使是较大的）。

床旁经胸超声心动图有助于心包积液的诊断、确定其大小和分布、评估血流动力学反应，以及指导心包穿刺（如有必要）。

关于超声心动图评估，医生要记住，心包积液虽然是环向的，但并不总是均匀分布在心脏周围，这一点至关重要。

因此，应进行多次检查，以最好地估计积液的大小、最大液体积聚的部位，从而确定最佳心包穿刺路径（如有必要）。我们报告了一例出现大量心包积液的患者，其中盲法心包穿刺失败，以及超声引导如何帮助以简单安全的方式进行心包穿刺，改善患者管理。

病情介绍

一名95岁的女性在非卧床环境下进行的超声心动图检查意外诊断为大量心包积液而被送入急诊室。相关病史显示4个月前植入了双腔起搏器。生命体征显示心率为每分钟70次，呼吸频率为每分钟16次，血压为130/80 mmHg，脉搏血氧饱和度为96%呼吸室内空气，腋下温度为36°C（96.8°F）。体格检查显示患者神志清醒、舒适、合作。她没有呼吸困难或胸痛的症状。呼吸检查显示两侧肺底肺泡呼吸音低。心脏检查显示心音低钝，无颈静脉支架置入术，双腿轻度水肿，无灌注不足迹象。其余的体格检查都无特异性。胸部X光显示“水瓶”心脏轮廓和右肺间质浸润；两侧肋膈角变钝。双腔起搏器发生器位于锁骨下方左侧，心房和心室导线放置在适当位置。体表心电图显示心房和心室起搏峰值，并有适当的感知和捕捉；QRS波群振幅正常（左束支传导阻滞形态）。血样分析完全正常。虽然急诊室有一台超声，但主治医师（不具备床旁超声波技能）根据超声心动图报告，决定通过剑突下入路进行盲诊断性心包穿刺。在四次尝试（“干抽”）失败后，手术停止，患者被送往普通病房进行心脏会诊。第二天，患者被转移到HDU进行监测，并继续心包积液的诊断检查。

患者入HDU时，临床状态与前一天相比没有变化。床旁超声心动图显示，患者仰卧时，沿左心室外侧壁有较大的环向心包积液，分布不对称（表1和图1a-c）。两个心室的收缩功能正常。未发现舒张性心室塌陷；起搏导线位置正确（一根在右心房，一根在右心室）。肺部超声显示左半胸有中度胸腔积液，伴有纤维蛋白束（图1d），而右侧也有轻度胸腔积液。为了帮助病因诊断，并考虑到不存在心脏压塞的临床症状，进行了左侧胸腔穿刺术，排出500ml化学分析有渗出特征的黄色胸腔积液；微生物学检查正常，而胸膜液细胞学检查未发现肿瘤细胞。第二天，考虑到病因的不确定性，在局部麻醉下通过心尖入路进行超声引导下心包穿刺。为了最好地做到这一点，考虑到患者的胸壁很薄，使用线性探头来最好地确定插入位置和针的路径，同时避免胸膜（图2a和附加文件1：视频S1）。在实时超声引导下进行单针穿刺，可以轻松进入心包腔获取血性积液（图2b）。使用Seldinger技术，在心包腔内放置一根14G-30cm长的导管（图2c）。未检测到围手术期并发症。第一天共排出1300ml。在通过连续床旁超声心动图确认心包积液完全排空后，导管在第3天停用。心包液的细胞学分析未发现新生细胞，而微生物学研究也呈阴性。

与起搏器植入相关的良性心包积液是最合理的解释，患者被送回普通病房接受进一步管理。

讨论

心包穿刺在填塞中有明确的指示；在没有血流动力学损害的患者中，当怀疑结节性、细菌性或肿瘤性心包炎时，或在慢性（持续3个月以上）大量心包积液（舒张期超声心动图>20 mm）的情况下，心包穿刺术适用于对药物治疗无反应的症状性中到大量积液。处理心包积液的其他选择包括外科技术，如剑突下心包切开术和部分或完全心包切除术，提供较低的液体再积聚率。然而，手术方式与高死亡率和发病率相关。事实上，手术技术的30天死亡率在20%到50%之间。

发生心包填塞时，心包穿刺术没有绝对禁忌症。然而，在与主动脉夹层和梗死后游离壁破裂相关的填塞物（外科填塞物）中，心包穿刺有通过快速心包减压和恢复动脉压加重夹层或心肌破裂的风险。在这些情况下，如果不能立即进行手术治疗，或者患者太不稳定，可以尝试心包穿刺和少量心包积血引流，以维持血流动力学稳定，作为通往急诊手术的桥梁。相对禁忌症包括未经纠正的凝血病、抗凝治疗或血小板减少症（平板计数<50000/mm3）。

由于邻近几个重要结构，包括心脏本身，诊断和治疗心包积液引流应在超声引导下进行，据报道，手术成功率接近97%。不幸的是，在全球许多国家，如阿根廷，由于缺乏护理点超声方面的专业知识，盲法剑突下心包穿刺术是第一种仍在许多中心进行的方法。种做法的发病率接近20%，死亡率高达6%。相比之下，对于精通超声引导心包穿刺术的从业者，主要并发症的发生率为0.3–3.9%，次要并发症的发生率为0.4–20%。鉴于上述数据，超声引导在心包穿刺术前、术中和术后具有关键的相关性。

超声引导心包穿刺有三种方法：肋下、左侧胸骨旁和心尖。相对于肋下入路，首选的入路通常是胸壁（肋间），因为前者针头到达心包腔的距离较短。相控阵探头通常用于指导操作；然而，也可以使用凸探头，尤其是在瘦的患者中。线性探头可能有助于确定胸膜和胸腔内血管，并将其从针轨迹中排除（图3）。

超声引导下心包穿刺术可由一名或两名操作者进行。前者由操作者进行超声扫描和穿刺引流；在后者中，一名操作员进行超声扫描，另一名操作者进行穿刺和引流。据作者所知，文献中没有关于这一点的正式建议；因此，这是留给中心的自由选择。

在我们的 HDU 和其他中心一样，我们使用中心静脉插管装置进行心包穿刺术，该装置包含一根 18 G × 7 cm 长的针、一根 0.032 in. × 60 cm 长的导丝、一个扩张器和一根导管 14 G × 30 cm长。用改良的Seldinger技术将导管置入心包腔。整个过程是在正常的无菌屏障预防措施下进行的。

应根据积液积聚最大且最接近换能器的部位，明智地选择针头进入点，同时避免关键结构，如肝脏、心肌、胸膜或胸腔内血管。使用肋间入路（即胸骨旁或心尖入路）时，针头应沿肋骨上缘插入，以防止意外损伤沿着肋骨下缘的肋间血管。如果可用，可以使用无菌针头导管。随着时间的推移，针头实时进入心包腔；回抽几毫升液体后，通过针头注入5ml生理盐水，以帮助确认其位于心包腔而非心室内（附加文件2、3：视频S2、S3）。在此之后，最终通过Seldinger技术放置导管。

表2总结了每种心包穿刺方法的优缺点。

心包穿刺术最严重的并发症包括死亡、心腔损伤、冠状动脉撕裂伤、肋间或胸内血管损伤、腹腔脏器或腹腔穿刺、气胸、心包气肿、室性心律失常和心包减压综合征。轻微并发症包括短暂的血管迷走性低血压和心动过缓、室上性心律失常和胸膜心包瘘。

关于回声引导心包穿刺术的培训，有几种模拟模型（即使成本非常低），可以让学习者在不给任何患者带来风险的情况下获得对该操作的信心。据作者所知，在急诊或重症监护医师的核心床旁超声培训课程中，至少没有建立超声引导心包穿刺操作；然而，与血管插管类似，至少实现10个完全监督的操作似乎是合理的。

结论

对于需要心包穿刺的患者，与盲法相比，考虑到其最佳安全性和高效性，应始终进行超声引导心包穿刺。因此，这一操作必须包含在急诊和重症监护医师的核心床旁超声培训课程中。