●对于大多数侵袭性曲霉菌病患者的初始治疗，我们推荐伏立康唑或艾沙康唑单药治疗。对于重度侵袭性曲霉菌病患者，我们用伏立康唑＋棘白菌素类联合治疗。但即使对于这些患者，一些专家仍倾向于伏立康唑或艾沙康唑单药治疗。大多数指南不推荐常规使用联合治疗，因为缺乏明确的随机临床试验数据支持。而决定是否给予联合治疗，应权衡毒性风险和静脉给药的可行性。
●有研究显示，对于因严重反应不能耐受伏立康唑的患者，可用耐受性更好的艾沙康唑。其他治疗方案包括两性霉素B脂质体(AmBisome)或两性霉素B脂质复合物(Abelcet)。根据器官功能障碍、毒性和耐受性来选择药物。对于出现严重肝毒性的患者，或者担心唑类与其他药物发生相互作用时，我们通常换为两性霉素B脂类制剂。尽管艾沙康唑的使用经验很少，但对于有肾功能不全和不能接受静脉给予伏立康唑(因含有环糊精赋形剂)的患者，我们会考虑用艾沙康唑来替代伏立康唑和两性霉素B脂类制剂。早期给药时伏立康唑相关视觉毒性常为暂时性，应仅在症状持续或特别严重时才改变治疗。伏立康唑的神经、肝或皮肤病毒性可能是剂量限制性，应考虑使用其他抗真菌药。
●如果怀疑侵袭性霉菌感染、但尚未确诊侵袭性曲霉菌病，特别是对于最近接受过伏立康唑或其他唑类药物的患者，我们建议用两性霉素B脂类制剂进行经验性治疗，以同时覆盖耐唑类的曲霉菌和其他霉菌(如毛霉目)。使用伏立康唑时这一点尤为重要，因为毛霉目对该药存在固有耐药性。若尚未确定诊断，即使是在已启动经验性治疗之后，也仍需积极开展进一步的诊断性检查。如果已确诊为曲霉菌病，建议用基于伏立康唑或艾沙康唑的方案治疗，并考虑对重度疾病患者加用棘白菌素类。
●应注意，某些药物(尤其是唑类)会与预处理方案所用化疗药物发生相互作用，可能增加毒性(如长春新碱的神经毒性)或降低某些细胞毒性药物的效果。如果患者正接受的化疗药物可发生药物相互作用，应给予一种不与之相互作用且具抗霉菌活性的抗真菌药物。
●选择初始治疗时考虑曲霉菌菌种是很重要的，因为某些曲霉菌种有可能发生抗真菌药耐药。例如，许多抗真菌药对热焦曲霉的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentrations, MIC)都较高，两性霉素B对土曲霉的MIC值高。这些耐药性曲霉导致的感染可考虑联合用药(如伏立康唑+棘白菌素类)，抗真菌药药敏试验可能有助于指导药物选择。
伏立康唑
伏立康唑既有静脉给药剂型，又有口服剂型。推荐给药方案为：第1日IV，一次6mg/kg、每12小时1次；其后IV，一次4mg/kg、每12小时1次。患者能够口服药物时，医生可考虑改用口服剂型。最佳口服剂量尚存在争议。按照目前的推荐剂量(口服，一次200mg、每12小时1次)给药时，已注意到相当大一部分患者中血清药物浓度很低甚至测不出，而血清药物浓度高又可能产生过度毒性。对于疾病进展的患者，口服伏立康唑的剂量可增加至一次4mg/kg、每12小时1次(或一次300mg、每12小时1次)。可能需要更高的剂量才能达到适当血药浓度，但应通过连续测量血药浓度来仔细监测治疗。
我们对所有接受伏立康唑治疗侵袭性曲霉菌病的患者均监测血清药物谷浓度。我们在开始治疗的4-7日检测药物谷浓度。对于大多数患者，我们的目标血清谷浓度为1-5.5μg/mL，但对于严重感染(如，多灶性或播散性疾病、CNS感染)或药物对感染分离株的MIC值升高(≥2μg/mL)，我们倾向于血清谷浓度为2-6μg/mL。若谷浓度低于1μg/mL，则需增加伏立康唑剂量并进行适当的后续监测。另一方面，由于血药浓度升高会增加毒性风险，尤其是神经毒性(包括幻觉、谵妄和妄想)，需要降低伏立康唑剂量。
伏立康唑可与多种药物发生相互作用，因而临床医生在开具该药处方时应仔细检查。还有报道称该药可导致视力改变、幻觉、QTc间期延长、神经病变、CNS改变(如记忆丧失和难以集中注意力)、脱发，以及与鳞状细胞癌有关的光敏性皮疹。
艾沙康唑
负荷剂量为艾沙康唑硫酸盐一次372mg(相当于200mg艾沙康唑)、每8小时1次，共6剂(48小时)，通过口服(2粒胶囊)或静脉给药，在末次负荷量剂后的12-24小时开始给予一次372mg(相当于200mg艾沙康唑)、一日1次，口服或静脉给药。该药制剂为前体药物，即艾沙康唑硫酸盐。不同国家对剂量的表达方式不同，即艾沙康唑硫酸盐、艾沙康唑，或两者均用。例如，美国的现有制剂主要表示为艾沙康唑硫酸盐(mg)，而加拿大、欧洲国家和英国的制剂主要表示为艾沙康唑的等效剂量。为避免混淆，医生在开处方前应查看当地的药品说明书。
临床试验数据显示，大多数接受该药的患者中药物浓度一致，临床经验支持这些发现。因此，可能没有必要常规检测艾沙康唑的血药浓度。但我们建议对以下患者检测艾沙康唑血药浓度：存在严重或进展性疾病、突破性感染、中毒征象，或可能发生改变艾沙康唑浓度的药物相互作用。尚未确定最佳药物浓度，但大多数患者接受标准给药方案的药物浓度可达到＞1μg/mL；尚未确定引起毒性的上限。
艾沙康唑的最常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、头痛、肝生化检查指标升高、低钾血症和外周性水肿。艾沙康唑也可导致严重副作用，包括肝毒性和输注反应。艾沙康唑与QT间期缩短有关，尚不明确其临床意义。家族性短QT综合征患者禁用该药，但已存在长QTc间期的患者首选该药。
棘白菌素类
棘白菌素类只有静脉给药剂型。肾功能不全患者无需调整剂量，包括在接受血液透析或连续性肾脏替代疗法的患者(连续性静脉血液滤过或连续性静脉血液透析)。每种棘白菌素类药物的推荐给药方案为：
·卡泊芬净–第1日给予负荷剂量70mg、静脉给药，之后为50mg/d、静脉给药；如果疗效不足，日剂量可增至70mg。
·米卡芬净–100-150mg/d，静脉给药；无需负荷剂量。
·阿尼芬净–第1日给予负荷剂量200mg、静脉给药，随后为100mg/d、静脉给药。
棘白菌素类的耐受性良好，所有3种棘白菌素类药物的不良反应类型相似。与其他类别的全身性抗真菌药相比，棘白菌素类较少发生需停药的严重不良反应。在接受棘白菌素类的健康志愿者和患者中，最常报告的实验室异常为氨基转移酶和碱性磷酸酶的轻度无症状性升高。有临床影响的药物相互作用并不常见。
两性霉素B脂类制剂
两性霉素B脂类制剂的给药方案为：
·两性霉素B脂质体(AmBisome)–对于侵袭性肺曲霉病，3-5mg/(kg·d)，IV。
·两性霉素B脂质复合物(Abelcet)–5mg/(kg·d)，IV。尚未在大型随机试验中评估该药对曲霉菌病的效果，但其已获批用于补救性治疗。
相对于两性霉素B-去氧胆酸复合物，两性霉素B脂类制剂导致肾毒性的可能性较低。两性霉素B制剂的其他不良反应包括输液相关反应和电解质异常。
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