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张锡纯用药思路及治吐血经验探讨
 一肺虚咳喘用五味子治疗咳喘兼补肾,但是五味子外酸内辛 所以用时必须敲碎,使之酸能能收辛能开,常配牛蒡子。
二虚人咳喘或者虚人失眠,阳气浮于上,常配人参与代石,人参与代石配伍,使补益之气直通涌泉,凡是咳喘之病,都是宠胃之气上逆,凡是失眠治病,都因为虚阳上逆不能下交于肾,比用代石降胃气降虚阳,

三 用人参常配鸡内金 因为虚人脉络常用淤血 鸡内金配人参 是人吃了人参不会产生闷气,可花人参之腻,又可活血化瘀。(人参补而升所以配代石使之降)凡咳喘病 不可盲目用人参,必须配代石引下,气归于肾。

四补阴常大剂量山药 于肉 肺阴虚天冬 麦冬 沙参 阴虚常配元参代替之母 三伏天伤阴必用石膏 透热用连翘和茅根  是热从皮肤散  热从小便处用白芍和滑石 白芍 利尿补阴 滑石利尿滑湿气不伤阴。

五 三七活血通络要要 又是止血要药 凡是虚人老咳喘 肺必然气逆和血逆,用三七效果好。

咳喘兼肾虚者用配远志,远志苦能补肾酸能化痰理肺 多生肺中津液。

六气血两亏 与寒气咳喘者 常用重山药当归 白芍 天冬 之类配干姜 桂枝五味子 细辛小青龙加补阴药治疗。
(小青龙汤喘者去麻黄 加杏仁 有外感加石膏 没有外感加天冬 麦冬已解桂枝 干姜之热)

七肺痨咳喘 天气热 肺中气管松 咳喘好转  天气冷肺中气管收缩 咳喘重此病常肾也虚

治疗必须宣通肺气 麻黄配远志加牛蒡子 再用细辛去寒配天冬 花粉 白芍补阴。

八 凡是失眠 咳喘 都是因为胃气不降肝气不升 麦芽吵消食 生 用升肝气 人生之气化

原是左升右降 代石降胃 麦芽升肝气 气化顺其自然。

九伏气化热 串入阳明 不可乱用寒凉 是热无出路 上之肺 咳喘 肺结核治疗用石膏清热

元参代之母清胃热 三七 银华解毒 芦根连翘热从皮肤处。

 

10凡是温下焦之药如附子 切不可用升提之药升麻 柴胡之类用之必火升上烦躁,气虚之人黄芪配升麻 柴胡 升提之力很大

11 卑解之药 能缩小便断不能通小便。不可盲用通利小便之药,凡是水肿 淋病不可盲目使用。

12大气下陷 右部寸关脉必沉  肝部又热 左关脉弦补气黄芪配柴胡清肝热白芍配龙胆草。

   心阳虚干姜配桂枝。

13桂枝一药 气升者与升药则升气降者遇降药责降,能升能降

   山药芡实不慎又能收敛下焦气化,龙骨 牡蛎 敛正气不敛邪气。

 14凡是食后气上冲都是胃气不降,治疗必须降胃气用代石,泄肝气,肝为将军之官,内有相火,其性刚烈,不可强制,用药用麦芽 茵陈舒其肝气不至于升提,顺其肝木柔和。

凡是肝郁胃气不降者都用麦芽 茵陈升肝 代石 半夏 降胃气。凡是病遇胃气不降者 往往不用柴胡,因为用柴胡升提之力很大,是胃气不降,用了恐怕下引之气上逆。

 16吐血之症 都因胃气不降 出血之处不能长肌肉降胃之药最好用代石,又能通大便,但大便不实者最好不用,但是止血最好用赤石脂  ,此药也能降胃气但与代石相反却能固大便,又能生肌。用是生用不可锻用。

17 肝肾虚及 阳浮于上吐血代石配大剂量生地熟地于肉。吐血兼咳血肺金受伤肝气横逆治疗必须降胃气舒肝气麦芽三七配代石。如果阴虚必配增液汤。
18治疗大便下血 大便下血 多是肠中腐烂 用赤石脂止血化腐 鹑、椿白皮 银花解毒
鸦胆子止血消炎 现在结肠炎多用鸦胆子,鸦胆子仁80粒,如果过于寒凉配硫磺8分。
结肠炎如果兼阴虚有火配山药 地黄 于肉 也可配三七止血活血。
如果是肝火重 痣疮而下血 用龙胆草黄柏治热 白头翁消炎秦皮祛风止血消炎。
19高血压脑充血 代石配牛膝降 龙骨 于肉镇肝补肝 麦芽 茵陈疏肝。
   如阴虚头痛 配元参天冬白芍滋阴凉血 龙齿 石决明敛肝风。
20 脑溢血者 基本都是阴虚风动 用药必须大补阴血 山药 生地一两以上
 代石 牛膝降 乳香 没药 配土鳖虫 活血 少加内金。茵陈疏肝。
 等病情有所恢复再加鹿角胶补脑 三七活血马钱子三分通络。
21噎嗝之病 多是食道狭窄 加上气血两虚不能进食,治疗用桃仁 红花 三七 土鳖虫活血
   重用代石引血下行 用山药 党参中焦气化 天冬 花粉增液,病可以治疗。
22脾胃虚寒吐 用赤石脂降胃气 固大便 干姜 白术温脾。
脾胃虚者常用山药 枸杞子 黄芪 姜枣培养中焦气化  内金降  麦芽升肝
 再配桂枝可升可降 ,如热加花粉。淤血加三七。
23冷积腹痛用牵牛子,肠积腹痛用萝卜籽配芒硝加代石加于肉放虚脱。
24头痛可否用川穹 川穹升提 如肝火上升头痛 用川穹5克
   川穹升氢气 清气升浊气必降 所以可以治疗头痛,肝火者浊气也。
25目痛之病,多是阳明之热 用药不可寒凉 用石膏配茅根 卢根。
26 牙痛之病 多是胃火上逆  上牙痛病在胃 下牙痛在肠都是火随气升
  用牛膝降火代石降气 滑石利尿火从下。
27 肝气虚胁痛 用黄芪补肝气 但热 必配白芍 加乳香 没药。
少用茵陈疏肝。
28 胃虚肝郁痛 治疗在胃 不可用柴胡 柴胡可以疏肝 但不能防其肝气之横逆
 所以用桂枝代柴胡 可升可降 再配合白术补气 白芍之类柔肝。
29肝火重而胁痛 龙胆草 白芍引火下 麦芽 茵陈是火升 山菱 莪术活血。
腰痛大都是淤血为病 治疗活血为先 山甲  土鳖虫 配失笑散加三七 桃仁
少加补肝肾之药。
30受热出汗受风必浮肿 用药少用麻黄配石膏 滑石白芍 监之 再加阿司匹林
汗出肿消。
31痢疾之病 多是肝胆之火气下引起 用银花 甘草解毒加三七活血
 龙眼肉 补心又脾胃 更治疗肠风下血。病久加鸦胆子。
32如果病重一天15-6次 治疗用秦皮 鸦胆子加平肝降胃之品
33小便白浊之病 多因肝舒太多 肾虚导致 治疗散气肝气 补肾气
黄芪补肝驱风 桂枝平肝也能驱风 加龙骨牡蛎 于肉之类补肾气。
34人参威灵仙 合用治疗气虚小便不利
   椒目桂枝 附子干姜 合用治疗寒闭。
35治疗失眠 常代石 降胃气 麦芽舒肝气再加补阴 使阳气下 交于肾
心肾相交 而能眠。
36肝火重脑发癫者镇肝息风汤加蜈蚣。心郁痰热导致心态失常者重用代石降痰气
配大黄 芒硝 甘逐之类通大便。
37精神失常者 用药降胃 镇肝 敛冲  如果上实下虚 有痰也加熟地 配代石。
张锡纯治吐血经验探讨
 血证为临床常见证,近代名医张锡纯积数十年之临床经验,在其著作《医学衷中参西录》中,多有收载。今人观之,多有启发。

  张锡纯治吐血诸证,用药精当,颇具匠心,有其独到之处。

  善用代赭石。张氏认为治吐衄诸证,皆当以降胃之品为主,“而降胃之最有力者,莫代赭石若也。故愚治吐衄之证,方中皆重用代赭石,再审其胃气不降之所以然,而各以相当之药品辅之。”如因热者,佐以栝楼仁、白芍诸药;热而兼虚者,兼佐人参;因凉者,佐以干姜、白芍诸药;凉而兼虚者,兼用白术;因下焦虚损,冲气不摄上冲,胃气不降者,佐以生山药、生芡实诸药;因胃气不降,致胃中血管破裂,其证久不愈者,佐以龙骨、牡蛎、三七诸药。又“生代赭石压力最胜”,故诸方均用生者。张锡纯还认为重用代赭石,可代大黄降逆之力,还进一步指出,吐血、衄血者因阴血亏损,维系无力,原有孤阳浮越之虞,而复用独参汤助其浮越,不但其气易于上奔,血亦将随之上奔而复吐血,故所“拟治吐血方中,凡用参者,必重用代赭石辅之,使其力下达也”。但临证亦有变通,如大便不实者,则用赤石脂代之,既能降胃,又可固肠,两全其美。

  善用半夏。张锡纯不受“血证忌用半夏”的拘束,提出“血证须有甄别,若虚劳咳嗽,痰中带血,半夏诚为所忌。若大口吐血,或衄血不止,虽虚劳证,亦可暂用半夏以收一时之功,血止以后,再徐图他治”。其理亦在于“治吐衄者,原当以降阳明厥逆为主,而降阳明胃气之道者,莫半夏若也”。并认为半夏与代赭石同用,更能增强降胃气之功力。
 
  善用芍药。张锡纯认为,“肝为藏血之脏,得芍药之凉润者以养之,则宁谧收敛,而血不妄行”。故于治吐衄诸方中大多配以芍药。但随着配伍不同,其作用亦有不同。如温降汤芍药配生姜、干姜,其意在于和营卫,调经络,引血循经,且能防干姜助肝中所寄之相火;保元清降汤例案中,用芍药、牡蛎相配,其作用能使胃之冲气敛固;泻肝降胃汤重用芍药,与石决明、龙胆草、青黛相伍,以清肝胆之火而镇上冲之胃气。 

  善用龙骨、牡蛎。张锡纯认为“吐衄证最忌黄芪、升、柴、桔梗诸药,恐其能助气上升血亦随之上升也”。若确系宗气下陷,可以放胆用之,然必佐以龙骨、牡蛎,以固血之本源,始无血随气升之虞。还指出龙骨、牡蛎能收敛上溢之热,使之下行,而上溢之血,亦随之下行归经;若伍以山萸肉,则其涩敛之功更著。 

  善用止血化瘀药。张锡纯认为,“吐衄之证,忌重用凉药及药炭强止其血。因吐衄之时,血不归经,蘧止以凉药及药炭,则经络瘀塞,血止之后,转成血痹虚劳之证”。主张止血化瘀为治。故其自拟之治吐血16方中,有8方运用三七。认为三七为止血、化血之圣药,化瘀血而又不伤新血,以治吐衄,愈后必无他患。张氏还十分推崇仲景泻心汤之用大黄,认为能降逆止血消瘀,并结合自己的临床经验,创制秘红丹,大黄与肉桂并用,则寒热相济,性归和平,降胃平肝,兼顾无遗,再以重坠之代赭石辅之,则力专下行,对吐血之证屡服他药不效者,无论因凉因热,皆有药到病除之效。
 
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