图2
我们的研究发现,下壁心梗合并新发生RBBB多为右冠脉动脉近段完全闭塞【3】。究其原因,右冠脉动脉闭塞所致新发RBBB与前降支闭塞有所不同。RCA供应室间隔上部90%的血供,包括房室结、希氏束、和两大束支的上部,因此,RCA的阻塞不仅能导致房室结传导功能障碍,也会导致束支传导阻滞【7】。Fukuda KD等人【8】早在1976年就提出,RCA近段血流的阻断导致右室扩张,机械的拉伸连同可能存在的右束支的慢性损伤是新发右束支出现的主要原因。我们认同之,同时认为,RCA近段完全闭塞使源于其的右室支【9】血流阻断,致右室心肌大面积缺血,造成心肌膜电位部分去极化,快Na+通道处于部分失活状态,兴奋时不能充分开放,Na+内流量减少,流入速率减慢,动作电位幅值减小,0期最大去极化速度减慢,心肌0期最大去极化速度减慢,激动在右室心肌的传导速度减慢【10】,从而导致左右心室除极不同步而在心电图上表现出RBBB的图形。故AMI合并新出现的RBBB患者中IRA为右冠脉动脉者亦不少见。
3 AMI合并RBBB患者的临床特征及预后
早在上世纪70年代,AMI合并束支传导阻滞的死亡率较高就已经得到证实[1]。1972年,Gould L等人【11】报道AMI合并RBBB的患者在溶栓时代到来之前的死亡率可达到77%;即使在溶栓技术广泛普及的背景下,Melgarejo-Moreno A【12】等人的研究仍然表示:AMI合并新发RBBB患者的死亡率亦达到43.10%。
研究表明,AMI合并新发RBBB患者冠脉病变多为前降支或右冠脉动脉近端的完全闭塞,梗死面积较大、恶性心律失常的发生率较高,且严重泵衰竭的发生率可高达35%-45%【13、14】。显著高于单纯心肌梗死的患者。AMI合并RBBB可分为四类:新出现的一过性RBBB和持续性RBBB、既往就存在的RBBB及时间不确定的RBBB四类。从文献【7】中可看出AMI合并持续性RBBB患者心功能更差。故在当今急诊冠脉介入治疗广泛普及的当下,早期识别AMI,尤其是合并新发RBBB的AMI患者并对其急诊血运重建,开通IRA,避免持续性RBBB的形成、尽快缓解症状及改善此类患者的预后显得尤为重要,
4 AMI指南之于新发RBBB
当前,对于AMI急诊血运重建的心电图指证,国际及国内权威机构发布的各种指南均仅提及ST段抬高及新出现或可疑新出现的LBBB。我们课题组自2010年始,不断对指南中未将新出现的RBBB作为急诊血运重建的指证提出质疑【15、16、17】;Petr Widimsky等【4】[9]通过大规模多中心临床试验,也于2011年9月提出:新出现的RBBB应该作为再灌注指证写入未来的指南。我们先前的临床研究表明【3】:新发右束支阻滞是AMI患者中客观存在的一个组群,且较LBBB的发病率高,冠脉病变特点更符合急诊PCI的适应证,再次印证新发RBBB应该同新发LBBB一样作为急诊血运重建的指证。其实,2000年“美国急诊医师AMI和不稳定型心绞痛诊疗指南”【18】[19]和2009年“捷克心脏病指南”【19】[20]均持相近观点。
支持指南不用涵盖新发RBBB的理由大致为:LBBB影响QRS波前40ms的电活动,可掩盖病理性Q波的出现,影响心肌梗死的诊断,而RBBB影响的只是QRS波后40ms的电活动,不影响心肌梗死的诊断。我们认为,为“尽早开通梗死相关动脉”,应该深入研究、探寻提示急性缺血损伤的早期指标。就心电图而言,病理性Q波是AMI确诊期、而非超急期或进展期的心电图图形特征,难以藉此达成“尽早开通梗死相关动脉”的目的。况且,相继有研究表明RBBB的发生率比LBBB的发生率还高,且我们的研究提示:新发RBBB出现在AMI的超急期的检出率与新发LBBB在超急期的检出率无明显差异;另外,急性缺血对心肌细胞来说是极其严重的事件,不但复极会受到影响,除极同样会受到影响,故表现在心电图上,QRS波的时限和成分都会发生相应的变化。在超急期,QRS波成分的变化可以表现为QRS波振幅的增高和QRS波的碎裂【20,21】,而QRS波时限的变化便可表现为QRS波上升支的缓慢和束支传导阻滞;所以,在急性期,可以表现出病理性Q波的形成,此为QRS波群成分的变化,也可以表现出束支传导阻滞,即QRS波时限的延长。因此,在急诊冠脉介入治疗相对成熟的今天,指南的制定不应该过份的纠结于哪一种传导阻滞是否能掩盖病理性Q波的问题。显然,新发RBBB在AMI的早期诊断及再灌注治疗决策中的价值不容忽视。另外,如若将新出现的RBBB排除在急诊血运重建的指证之外,不仅会传达出“AMI时新发右束支阻滞或不多、或不重”的错误信息,同时,也使AMI的心电图理论体系呈现缺陷。
综上所述,AMI合并新发RBBB已经成为一个备受关注的群体,胸痛合并新发RBBB不仅为AMI早期的预警指标之一,同时也是AMI梗死面积大、临床症状重、预后差的指证。故将新发RBBB与新发LBBB一样作为急诊血运重建的指证,不仅达到早期诊断AMI,及时开通IRA,将避免AMI所致持续性RBBB的形成,改善患者的预后的目的,也完善了当前AMI心电图的理论体系。
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2014/10/26 15:52:56