邑百说
沈凌波
女，毕业于浙江中医药大学中医学七年制，师从潘智敏、连建伟、黄煌等多位国家级名中医，擅长治疗发热、急慢性咳嗽、消化道疾病、月经不调、痤疮、老年性疾病的综合调治及疑难杂症等，取法经方，不废时方，辨证力求准确，用药主张轻灵。
问诊地点1: 杭州安泰中医门诊部
问诊时间1：周三、周六全天（0571-87111790）
问诊地点2: 滨江健文中医诊所
问诊时间2：周二全天（0571-85818652）
嫩舌
嫩指的是舌质纹理细腻，舌体浮胖娇嫩，舌面上津液比较充盛，舌色浅淡者。一般来讲嫩舌出现在中青年人身上，不大会出现在老年人口中。临床意义主虚证。
舌色淡，可以偏淡白，可以偏淡红，临床还要根据其余三诊所收集的资料来判断是气虚还是阳虚。
△淡嫩偏白的舌
△淡嫩偏红的舌
这样的舌像介绍几乎可以一句话带过，为什么要单独成章，因为对于舌质的判断是临床容易忽略的。我们平时问的多，想从病人症状来解释病机、归纳方证的多，而留给医生凝神静思、综合思辨的时间少。症状问得再详细，解释得再精妙，往往会一个舌像便全盘推翻之前所有的假设时，该怎么办？古人虽有“舍证从脉”、“舍脉从证”之说，却从未说过可以“舍舌从证”，可见舌诊的重要性。
这是偏淡白舌的嫩舌，还比较宽胀，周围有齿痕。（嘴唇上是涂了口红，所以看起来似乎气色还可以，实际唇色较黯淡）这个患者容易感冒，一感冒就咽痛、扁桃体肿大得跟葡萄串一样，但是颜色却不是红色，而是淡白色。所以结合这样的舌像，判断是阳虚。即使扁桃体肿大也不能吃清热药或者抗生素，这叫“阳虚寒凝”——气温降到零度以下，水就冻成冰块了，就好像她的扁桃体组织一样凝结成了葡萄串样——她自己也说，感冒咽痛时喝姜汤会缓解很多，这跟大部分人的咽痛情况显著不同。另外，她还说爱吃放花椒的菜，这也好解释，花椒辛温走窜，散寒通气利水嘛！我给她用的方是真武汤加黄芪、人参、川椒、桂枝之类。
这是淡嫩舌，上有一点点薄白腻苔。患者产后8个月出现抑郁、失眠，当地医生处以柴胡温胆汤，分毫无效。不能因为失眠、略有腻苔就直接套用温胆汤，不能因为抑郁就直接套用疏肝解郁。从舌质看，不但淡嫩，还肿胀，这是气虚夹有水饮。改用补中益气合五苓散加减，就能睡3-4小时，慢慢地睡眠时间就延长了。
这是淡嫩偏红的舌，还有花剥苔。患者有几十年的子宫腺肌症病史，自从做试管婴儿分娩后就患有此病，做磁共振子宫已经变形增大到如怀孕3个月大小，每次月经都痛得冷汗涔涔。这是气血不足，奇经受损。要指望中药把子宫吃成正常大小在短时间内是几乎不可能的，能够减轻每次月经时的痛苦，尽力撑到绝经期避免手术就可以了。这时如果执泥于这是“癥瘕”、是瘀血，而用一派活血破血之品，比如三棱、莪术、穿山甲、乳香、没药、阿魏等，势必更加耗气，导致疼痛更加严重。我用的是补中益气、归芍六君的化裁，仿照的是上海妇科名医朱小南的经验，不意竟能收效，当时认识不深刻，现在才明白不管打的是哪个专科的名号，都不能得到几张专病专用的高效方就沾沾自喜，前提必须是得“辨证论治”，而绝不能是“辨病名论治”、“辨症状论治”。
这是嫩淡红舌，整个舌面水汪汪的，根部有黄腻苔。这是个早期肺癌患者，术后出现泄泻不止的情况：一坐下就坠胀欲便，但去上厕所又只能解出一点点或者放个屁，一天起码六七回，苦不堪言，脉也很沉，无力。辨证属于气虚下陷，用补中益气合荆防败毒散的化裁，量用得也不大，黄芪在10-20g左右，生晒参3-5g，服用约三个月，这个症状终于完全消除了。中途曾经换医生改用过大剂量补中益气，黄芪45g、生白术90g、党参30g等等，服后又洞泄不止。为什么？因为量过大的话，气虚的机体是承受不住的，只能排泄掉。这是慢性病，在辨证准确的基础上必须小剂量长期守方，不能急躁求速效。古人总结说“王道近无功，久服有奇效”，是深刻的临床总结。
老舌
老舌，指舌质纹理粗糙或皱缩，舌体坚敛苍老，舌面津液缺乏，舌色较黯者。
中医诊断学书上说“老舌多主实证”，既然用的是“多”，那就说明有少数情况存在。哲学告诉我们万事万物都是有两面性的，所以舌老这个现象背后一定有虚、实之分。区分的关键是四诊合参，还要看脉象。如果脉象有力，就是实证；如果脉象无力或沉，是精血不足的虚证。
对比上面的《嫩舌》，有朋友问我这是不是嫩舌？
看舌面上的皱缩和干涸，结合患者年龄，这是老舌。
这是一个心衰患者，舌质老，舌色偏红，舌体略胀，中有浅裂纹，上有薄白苔，是属于本虚标实。
而标准的属于实证的老舌舌像，质地老，上可有焦黄起刺苔。这种情况符合黄煌老师提出的“黄连舌”，可以用含有黄连的方剂，比如三黄泻心汤、半夏泻心汤、防风通圣散、黄连阿胶汤等。其实岂止是黄连，大黄都可以用。但是这样标准的舌像特别难遇到，我找了很久都没有满意的，如果各位同道有，欢迎移步后台交流~
这是一个九旬老人，长期头眩、头皮麻木，血压容易偏高，看着像实证，但是又长期的慢性结肠炎，容易腹泻，舌像如此，脉弦迟重按无力，是上盛下虚、肝风脾饮并重。
这是个冠心病、支扩的老者，急性心衰纠正后，每天吐痰很多，舌色黯淡，透着青紫之气，质地老、乏津，上面少许腻苔，苔的质地偏紧，是一个本虚标实之证。在坚持开宣化痰、健脾益气佐以固肾的治则大约2、3个月后，可以看到舌像发生了明显的变化：舌色变得红润有生气。
注：以上照片及病案皆来源于笔者亲身经历的真实案例，但做学问但求其真，不求其全，难免会有遗漏。请勿按图索骥，更勿刻舟求剑。
以上就是沈医生的第四期“嫩舌与老舌”，敬请期待第五期。
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