第三节 辨证
一看舌：
1.定邪气：
腻：湿、痰、食苔白腻：无热 苔黄腻：有热
（湿热、痰热、食积化热） 2.定瘀血：舌紫暗，瘀斑瘀点
3.定寒热：舌红为热舌红苔少：阴虚火旺舌红苔黄：里热亢盛二看脉
1. 定表里：浮：表证。浮紧（风寒），浮数（风热）
2. 定气滞：弦：肝气郁结弦数（肝火）
3.定血瘀：涩
4. 定痰湿食：滑：痰湿，食积
滑数：湿热，痰热，食积化热濡：湿
濡数：湿热
5. 定寒热：迟紧：寒
数：热。洪数（实热）；细数（阴虚内热）
再找定位
心：血脉和神志：心悸怔忡，失眠健忘，胸闷胸痛，口舌生疮
肝：情志和循行部位：情志不舒、太息、目赤口苦，头痛眩晕，两胁胀痛、巅顶，乳房， 胸肋，少腹，会阴
脾：饮食：食少，纳呆，腹胀，便溏
肺：咳痰喘+卫外：咳嗽喘息，容易感冒，鼻塞流涕肾：腰膝酸软
胃：脘，恶心呕吐，反酸嘈杂，嗳气呃逆膀胱：尿频，尿急，尿痛
胆：善惊易恐
一、八纲辨证
八纲辨证：阴阳，虚实，表里，寒热表里辨证辨别病位
寒热辨证疾病性质虚实辨证邪正盛衰
阴阳为总纲：表、热、实证属阳，里、寒、虚证属阴。
（一）表证、里证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点
病位
常见兼证
舌脉
鉴别要点
表证
卫表肌肤
头身疼痛，鼻塞
苔薄白，脉浮
恶寒发热，脉浮为表
证
里证
内在脏腑
相关脏腑症状
苔黄，脉数或沉滑
（二）寒证、热证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点
寒证与热证：辨别疾病性质
寒证
怕冷
面白
不渴，或渴喜饮热
尿清便溏
舌淡苔白，脉迟或
紧
热证
发热
面红
口渴喜饮冷
尿黄便干
舌红苔黄，脉数
（三）虚证、实证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点
虚证与实证：辨别邪正盛衰
病程
声音气息
疼痛
舌脉
虚证
久病内伤，病程长
声低息微
疼痛喜按
舌嫩，苔少或无苔，脉虚
实证
新病外感，病程短
身高息粗
疼痛拒按
舌老，苔厚腻，脉实
临床表现
辨证要点
气 虚
证
神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，自汗，活动时诸症加剧，
舌淡，脉虚无力
神疲乏力、自汗
血 虚
证
面色萎黄或面白无华，唇甲色淡，头晕目眩，心悸失眠，
手足麻木，月经量少或经闭，舌淡，脉细无力
面白无华、唇甲色淡
阴 虚
证
形体消瘦，午后潮热，盗汗，颧红，五心烦热，口干咽燥，
眩晕失眠，尿黄便秘，舌红少苔，脉细数
颧红潮热盗汗，舌红少苔，脉
细数
阳 虚
证
畏寒肢冷，面白无华，神疲乏力，自汗，口淡不渴，小便
清长，大便溏泄，舌淡胖嫩，苔白，脉沉弱或细迟
畏寒肢冷
例题·A
某男，30 岁。发热喜凉，面红目赤，伴有口臭，牙龈肿痛，大便干燥，小便短赤，舌红，苔黄，脉数。中医辨证是
A.实热B.虚热
C.虚实错杂
D.实寒
E. 里寒表热
【答案】A
【解析】实热证的临床表现多见于发热，牙龈肿痛，大便干燥，小便短赤，舌红，苔黄， 脉数等以症状表现亢盛为辨证要点。
二、脏腑辨证
（一）心病主要证候的临床表现及辨证要点
证型
相同症状
不同症状
舌脉
心气虚
心悸，气短，自汗，活动或劳累后加重
神疲乏力，气短，动则尤甚
舌淡苔白，脉弱
心阳虚
形寒肢冷，面色苍白
舌淡，脉细弱或结代
心阳虚脱
冷汗淋漓，四肢厥冷，神志不清，
口唇青紫
脉微欲绝
心血虚
心悸，心烦，易
面色苍白无华，唇甲苍白，
舌淡，脉细弱
心阴虚
惊，失眠，健忘
盗汗，五心烦热
舌红少苔脉细数
心血瘀阻
心前区刺痛，常引左臂内侧疼痛，见唇甲青紫，舌紫暗有瘀斑瘀点，脉涩
心火亢盛
心烦失眠，口舌生疮，满面通红，口渴，舌红，脉数
（二）肺病主要证候的临床表现及辨证要点
证型
相同
不同症状
舌脉
虚证
肺气虚证
咳嗽
咳喘无力，动则喘甚，自汗，气短声低
舌淡，脉弱
肺阴虚证
干咳，或痰少而粘，盗汗，潮热
舌红少苔脉细数
实证
风寒犯肺
咳嗽咯痰
恶寒发热，痰白清稀有泡沫，清涕
苔薄白，脉浮紧
风热犯肺
恶风发热，痰黄稠，浊涕
舌红，脉浮数
燥热伤肺
干咳或痰少难咯，口鼻咽干燥
苔薄少津，脉浮细而
数
痰浊阻肺
痰多，色白易咯，胸满痞闷，呕恶
苔白腻，脉滑
（三）脾病主要证候的临床表现及辨证要点
证型
相同
不同症状
舌脉
鉴别要点
脾 气虚
脾 失 健
运
食少腹胀便溏
神倦乏力，气短懒言，四肢无
力
舌淡，苔白，脉
细弱
脾气虚+ 运化
失常
脾 虚 下
陷
子宫脱垂，脱肛，胃下垂，少
气懒言
舌淡，苔白，脉
弱
脾气虚+ 脏器
下垂
脾 不 统
血
便血，肌衄，月经过多，崩漏
舌淡，脉弱
脾气虚+出血
脾阳虚
腹冷痛，形寒肢冷，四肢不温
舌淡苔白，脉沉
脾气虚+寒像
迟
寒湿困脾
胸 痞 泛恶，食少， 头身困重
便溏，口不渴
苔白腻，脉迟缓
而濡
湿+寒象+脾
脾胃湿热
发热，口苦，尿少而黄，
舌红，苔黄腻，
脉濡数或滑数
湿+热象+脾
（四）肝病主要证候的临床表现及辨证要点
肝病：（与情绪有关，抑郁，易怒，胁痛，口苦脉弦）
临床表现
辨证要点
肝气郁
结
肋胁胀痛，善太息，头目眩晕，口苦，脉弦，女性月经不调
肝经循行部位胀痛+抑
郁
肝火上
炎
头痛眩晕，耳鸣耳聋，面红目赤，口苦尿黄，舌红苔黄，脉
弦数
肝经循行部位见实火
肝阳上
亢
头痛头胀，口燥咽干，两目干涩，腰膝酸软，舌红少津，脉
弦有力
肝阳亢于上，肾阴亏于下
肝阴虚
眩晕耳鸣，胁痛目涩，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，脉
弦细数
肝病+阴虚
肝血虚
眩晕耳鸣，口唇面苍白，爪甲不荣，视力减退，舌淡苔白，
脉弦细
筋爪目失去血濡养+血
虚
肝胆湿
热
肋胁胀痛，黄疸，小便短赤，或带下色黄腥臭，舌红苔黄腻，
脉弦数
胁痛+湿热象
寒凝肝
少腹冷痛，牵引睾丸，或睾丸下坠，或阴囊冷缩，舌润苔白，
肝经循行少腹绕阴器+
脉
脉沉弦
寒象
肝风内动：以抽搐震颤为主症，属内风
证型
风象
兼证
舌脉
辨证要点
肝阳化
风
眩晕欲仆，肢麻
震颤
语言謇涩，猝然昏倒，舌强，半
身不遂
舌红苔腻，脉弦有力
肝阳亢+动
风
热极生
风
肢体抽搐，角弓
反张
高热，项背强直，神昏，两目上
翻
舌红苔黄，脉弦数
高热+动风
血虚生
风
肢麻震颤，肌肉
瞤动
爪甲淡白，面白，头目眩晕
舌淡少苔，脉弦细
血虚+动风
（五）肾病主要证候的临床表现及辨证要点肾病：（腰膝酸软）
证型
相同
不同症状
鉴别要点
肾阳虚
腰 膝 酸软，
头晕耳鸣
形寒肢冷，或阳痿不举，舌淡苔白，脉沉迟或两
尺无力
腰膝酸软+虚寒
肾阴虚
心烦失眠，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔脉细
数
腰膝酸软+虚热
肾精不足
发落齿摇，男之精少不育，女子经闭不孕，小儿
发育迟缓
腰膝酸软+物质基础不
足
肾气不固
小便频数清长，滑精早泄，尿后余沥，舌淡苔白，
脉细弱
腰膝酸软+不能固摄
肾不纳气
咳喘，呼多吸少，动则喘甚，舌淡，脉虚浮
腰膝酸软+咳喘（肺肾
气虚）
（六）六腑病变主要证候的临床表现及辨证要点
腑病辨证：胃病（胃痛、嗳气、呕吐、呃逆）
证型
临床症状
舌脉
鉴别要点
胃寒证
胃脘疼痛，遇寒加重，得热则缓，呕吐清
水
苔白滑，脉沉迟或沉
弦
胃痛+寒象
胃火证
胃脘灼痛，烦渴多饮，消谷善饥，口臭，
牙龈肿痛
舌红苔黄，脉滑数
胃痛+热象
食滞胃
脘腹胀满，嗳腐吞酸，或矢气酸臭
苔厚腻，脉滑
胃脘胀痛，嗳腐吞酸
肠
胃阴虚
证
饥不欲食，心烦，干呕作呃
舌红少苔脉细数
阴虚+饥不欲食
大肠病
大肠湿热
腹痛下利，里急后重，或便脓血，肛门灼
热，尿黄
舌红苔黄腻脉
滑数
舌脉
大肠液亏
大便干燥，难以排出，兼见头晕，口臭
舌红少津，苔黄
燥
大便干+津
亏
膀胱
膀胱湿热
小便不畅或尿频，尿涩痛，尿浑浊或砂石
或血尿
舌红苔黄腻脉
滑数
尿涩痛+尿
频
大肠病（大便异常：腹泻，便秘，痢疾） 膀胱病（小便异常：淋证，癃闭）
（七）脏腑兼病主要证候的临床表现及辨证要点
证型
临床表现
辨证要点
心肺两
虚
久咳不已、气短心悸、面色白，甚者可见口唇青紫，舌
淡、脉细弱。
心悸、咳喘+气虚证
心脾两
虚
心悸怔忡、失眠多梦、健忘、食纳减少、腹胀、大便溏
泻、倦怠乏力，舌质淡嫩、脉细弱。
心悸失眠、面色萎黄、神疲食
少、腹胀便溏心血虚+脾气虚
心肾不
交
虚烦失眠、心悸健忘、头晕耳鸣、咽干、腰膝酸软、多
梦遗精、潮热盗汗、小便短赤，舌红无苔、脉细数。
失眠，伴见心火亢、肾水虚的
症状
肺脾两
虚
久咳不已、短气乏力、痰多清稀、食纳减少、腹胀便溏，
甚则足面浮肿，舌淡苔白、脉细弱。
咳喘、纳少、腹胀便溏+气虚
症状
肝火犯
肺
胸胁窜痛、咳嗽阵作，甚则咳吐鲜血、急躁善怒、烦热
口苦、头眩目赤，舌质红、苔薄黄、脉弦数。
胸胁灼痛、急躁易怒、目赤口
苦、咳嗽
肺肾阴
虚
咳嗽痰少、动则气促、间或咳血、腰膝酸软、消瘦、骨
蒸潮热、盗汗遗精、颧红，舌红苔少、脉细数。
久咳痰血、腰膝酸软、遗精+
阴虚症状
肝脾不调
胸胁胀痛、善太息、纳呆、腹胀、肠鸣、大便稀薄、矢
气多，精神抑郁、急躁易怒，或腹痛欲泻、泻后痛减， 舌苔白或腻、脉弦数。
胸胁胀满窜痛、易怒、纳呆、腹胀便溏
肝胃不
和
胸胁胀满、善太息，胃脘胀满作痛、嗳气吞酸、嘈杂或
呕恶，苔薄黄、脉弦。
脘胁胀痛、吞酸嘈杂
脾肾阳
虚
畏寒肢冷、气短懒言、身体倦怠、大便溏泻或五更泄泻，
或见浮肿，甚则腹满膨胀，舌质淡、苔白润、脉细弱。
腰膝、下腹冷痛、久泻不止、
浮肿等+寒证
肝肾阴虚
肝肾阴虚证临床常见头晕目眩、耳鸣、胁痛、腰膝酸软、
咽干、颧红、盗汗、五心烦热，男子或见遗精，女子或见月经不调，舌红无苔、脉细数。
胁痛、腰膝酸软、耳鸣遗精+ 阴虚内热症状
例题·A
某男，49 岁。虚烦失眠，心悸健忘，手足心热，头晕耳鸣，腰酸梦遗，舌红，无苔，脉细数。中医辨证是
A. 心 阴 虚 B.心火亢盛C.心肾不交
D.心脾两虚
E.肝肾阴虚
【答案】C
【解析】心肾不交证临床常见虚烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干，腰膝酸软，多梦 遗精，潮热盗汗，小便短赤，舌红无苔，脉细数。一般以失眠、伴见心火亢而肾水虚的症状 为辨证要点。
例题·A
某女 5 岁。母亲诉患儿饭量比同龄孩子少，但饮水较多，且常说口干，平时容易发脾气， 手足心热，大便偏干小便黄。诊察见患儿毛发皮肤失于润泽，舌红，舌苔花剥，脉细数。中 医辨证是
A.脾失健运 B.脾胃气虚 C.胃阴不足
D.脾胃湿热 E.肝胃不和
【答案】C
【解析】口干多饮，纳呆食少，皮失润泽，大便偏干，小便短黄，易发脾气，手足心热。 舌偏红少津，苔少或花剥，脉细数，辨证为胃阴不足的厌食。
三、气血津液辨证
（一）气病主要证候的临床表现及辨证要点
证型
主症
兼证
气虚证
少气懒言，倦怠乏力，舌淡，脉虚无力
自汗，面色无华，声低息微
气陷证
腹部坠胀，脏器下垂，舌淡，脉弱
头目昏花，少气倦怠
气滞证
腹胀闷痛，妇女乳房胀痛，脉弦
善太息，抑郁，易怒，胁痛
气逆证
肺气上逆咳，喘
胃气上逆呃逆，呕吐，嗳气，恶心
肝气上逆头痛眩晕，易怒，昏厥，
（二）血病主要证候的临床表现及辨证要点
主要症状
舌脉
血虚证
面色苍白或萎黄，口唇甲色淡，头晕，心悸失眠，手
足麻木
舌淡，脉细无力
血瘀证
局部刺痛，拒按，痛处固定不移，夜间加重
舌紫暗有瘀斑瘀点，脉涩
血热证
心烦躁扰，口干，身热，夜间为甚，或见出血
舌红绛，脉细数
血寒证
疼痛喜暖，得暖则缓，形寒肢冷，妇女月经后期，色
暗有块
舌淡，脉沉迟涩
（三）气血同病常见证候的临床表现及辨证要点
证型
临床表现
舌脉
气滞血瘀证
胸胁胀满走窜疼痛，兼痞块刺痛拒按
舌紫暗或瘀斑，脉弦涩
气血两虚证
少气懒言，乏力自汗，面白或萎黄，心悸失
眠
舌淡而嫩，脉细弱
气不摄血证
气短乏力，面白，各种出血，血色淡红，质
清稀
舌淡，脉软弱细微
气随血脱证
大量出血的同时，兼见面色白，四肢厥冷，
大汗淋漓
脉微细弱
（四）津液不足、水肿的临床表现及辨证要点
1. 津液不足：以皮肤、口唇、舌咽干燥及尿少、便干为辨证要点。
2. 水肿：阳水以发病急，来势猛，先见眼睑头面、上半身肿甚为辨证要点；阴水以发病 较缓，足部先肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起为辨证要点。
例题·B
A.气滞血瘀 B.气不摄血 C.气随血脱
D.气虚血瘀 E.气血两虚
某女，57 岁。胸胁胀满，走窜疼痛，性情急躁，舌紫暗，有瘀斑，脉涩。中医辨证是某女，48 岁。月经出血量多，大汗淋漓，四肢厥冷，唇舌色淡，脉微细，中医辨证是某女，51 岁。少气懒言，乏力自汗，面色苍白，舌淡而嫩，脉细弱，中医辨证
【答案】A、C、E
例题·C
某女，25 岁。月经延迟，小腹胀痛拒按，经血量少，血色紫暗有块，经行不畅，经前胸胁、乳房胀痛，饮食可，二便调，舌暗，苔白，脉弦。
1. 根据中医诊法理论与实践，本病例所见小腹胀痛，经前胸胁、乳房胀痛的病机分析是 A.气虚
B.气滞C.血虚
D.血瘀E.气逆
2. 四诊合参，本病例的中医辨证是A.气滞血瘀
B. 阳虚内寒
C. 瘀血阻络
D. 寒滞肝脉E.寒凝气滞
【答案】B、A
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