（25）西医理论体系对健康和疾病的认识（1）

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一、没有形而之上的生命之道，健康处于一个不完整而又具有内在矛盾状态

 

生命之道寓于健康和疾病之中，现代医学还没有建立对生命本质的统一认识，对健康的认识就缺乏形而之上的统率。医学理论体系中首先需要面临的就是健康问题，也就需要对健康形成明确的认识。1948年世界卫生组织给出来一个健康定义：健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。这一定义强调了人与环境和谐相处，要求人们主动协调人类机体与环境的关系，保持人的健康与社会环境和物质环境的高度统一。对健康的重新定义，标志着医学模式的转变，也就是从古老的单纯的生物医学模式向着社会－心理－生物现代医学模式的转变。这种医学模式转变，提醒医生，人是社会的人，在预防、诊断和治疗疾病的时候，不仅要考虑到身体的情况，还要考虑到社会、心理、精神、情绪等等因素对人体健康的影响。环境因素特别是社会环境因素，对人们的健康、精神和体质发育方面有着重要作用。这一全新概念，使健康不再仅仅限于生物学领域，而是与社会、心理、精神、环境等诸多因素联系在一起。这一现代医学模式的形成，不单单是一个概念的转变，它反映了当代社会保健的需要，反映了科学正在向微观深入、宏观扩展、多学科渗透的方向发展，它引起了医学研究和卫生保健思维方式的变革，是现代医学进入一个新时期的重要标志。虽然如此，由于缺乏形而之上的生命之道的统率，健康的定义中就存在很多自相矛盾的地方：

 

1）以疾病定义健康是否合适？疾病和健康本身相互对立，独立存在，以疾病定义健康就落入概念循环定义境地。

2）由医学核心概念之间的关系，可以在明确其中任何一个概念的基础上进而推论出其它概念。而WHO的定义很难进一步推论出生命本质和死亡的概念。

3）健康的定义脱离了生物学对生命本质的认识，并没有反映出生物医学对生命本质的认识，也就没法有形而之下走到幸而之上。

 

二、西医理论体系对疾病的认识仍然是形而之下的认识，这就埋下了医患纠纷的隐患

 

1、现今临床工作中，形而之下的异常解剖结构、异常微生物或者异常生理参数是疾病形成的基础。

 

西医体系是采用形而之下的思维方式来研究生命现象，对疾病的认识也必然受到这种思想的影响。临床上的通常将异常解剖结构、异常微生物或者异常生理参数都作为疾病来看待，临床疾病分类方式也是以异常解剖结构、异常微生物或者异常生理参数作为分类基础。临床医生也就将寻找异常解剖结构、异常微生物和异常生理参数放在诊断中的核心地位。CT，磁共振、B超等都是为了去寻找发现异常解剖结构；生化分析仪、免疫分析仪是为了寻找异常生理参数；培养设备是为了寻找异常微生物。将来可能出现更多的仪器和设备，其医学目的也在于查找异常。由于缺乏生命之道的统率，我们就无法明确这些异常生理结构、生理参数和微生物所表达出来的生命意义。仪器设备的应用不仅能够帮助医生到异常解剖结构、异常微生物或者异常生理参数，也会促使人们发现新的疾病，重新认识既往疾病，并导致新的疾病分类方式出现，从而带来的医学理念的更新，临床医生也就需要不断更新知识，临床专业也就越分越细，学科也就越分越多。

 

这里也有一个问题值得我们思考：没有生命之道的统率，我们如何去理解异常解剖结构、异常微生物和异常生理参数同疾病症状之间的联系？如，颈椎和腰椎骨质增生是临床常见的一种解剖改变，可以引起颈肩以及腰背部疼痛、头晕等多种症状。临床实践中却发现，很多颈椎和腰椎骨质增生的患者没有上述任何症状；即时上述症状反复发作的病人，症状也不是持续存在。那么解剖学的改变是否就一定就应该认定是疾病？解剖学的异常永远与某一类临床症状的有着必然联系？除了解剖因素外，是否还有其它那些因素可以导致症状的出现和缓解？异常微生物造成感染也存在同样的现象。现今微生态学的发展使临床医生意识到很多造成人体感染的细菌本身就是人体定植菌，这种定植菌只有在特定条件下才能造成临床疾病。这一观念也造成临床医生的困惑：如果临床标本培养为阳性结果，这种结果就一定就是感染，而不能是定植？如何区分感染与定植？这些问题都值得我们去思考。在临床实践过程，临床医生也只能对异常解剖结构、异常微生物和异常生理参数作为治疗目标，这样治疗方案常常会出现临床疗效不明显，甚至无效，严重时可能因治疗而带来副作用，从而造成医生无奈，病人不理解，埋下医疗纠纷的隐患。

 

从现代医学中的数学原则来看，异常解剖结构、异常微生物和异常生理参数的认定都是通过统计学形成。在统计学中，有95％和99％的可性区间，正常生理结构、正常微生物和正常生理参数都是人群中95％或者99％个体处于的变异范围为正常范围。这也就意味着在正常人群中，仍有1％到5％的个体处于异常范围之中，这也就意味着部分人群有着病理变化却没有临床症状。什么原因导致这些人群有异常生理表现而无临床症状？这部分人群是否就是我们应该治疗的对象吗？这也是值得我们思考的问题。

 

2、没有异常生理参数的亚健康状态能否判定为疾病？

 

临床医生还会遇到另一类非常头痛的问题：患者有着强烈不适主诉，但是经过各种仪器化验和检查未有异常表现，或者轻微异常。这部分病人除少数属于精神疾病外，其余均认为是一种亚健康状态。亚健康是近些年提出的一种概念，又被称为次健康状态或第三状态，是人体处于非病非健康、有可能趋向疾病的状态，很大程度上是慢性病的潜伏期。处于亚健康的人通常表现为：情绪低落、心情烦燥、忧郁、焦虑、失眠、精神不振、易患感冒等症状，这些症状都是非特异性症状，缺乏形而之下的解剖结构、微生物和生理参数支持。可见，亚健康是一种介于健康和疾病的中间状态，至今没能建立亚健康状态的病理生理学基础，也没有阐明亚健康状态同疾病传变之间的相互关系。临床工作中也只是将亚健康归入心理学范围内，没有作为疾病来看待，也没有任何特异性治疗措施和预防措施。这又形成病人感受与临床医生判断之间的矛盾，这种矛盾也是造成医患纠纷的隐患。

 

三、形而之下的认识观无法建立对死亡的清晰认识，这可能会带来相应的伦理和法律问题

 

人的生前死后都具有相同的物质基础，形而之下的认识观就无法从物质基础上对有无生命进行判断，因此，西医对死亡的认识就处于一种模糊状态。如果健康和疾病的概念只是属于生物学和临床医学的范围内，死亡概念就触及到了社会伦理和法律。死亡是临床常见现象，临床工作中需要对患者是否死亡进行判断。传统观点是以呼吸、脉搏、血压和体温等生命体征作为判断病人死亡的重要依据。现在，医学界又引入脑死亡作为生命是否存在的判断标准。无论是以生命体征为标准还是以脑死亡为标准，这些指标只是临床判断的依据，而不是对死亡进行了明确定义，应用范围比较局限，特别是将上述指标推广到生物领域时，就无法作为一种普适性标准。低等生物、单细胞生物和植物没有心脏和肺脏，测不到呼吸和脉搏，体温也不恒定，符合人类死亡标准，但可以表现出生命现象。高等动物也未必能够采用生命体征来判定死亡。蛇是变温动物，它的体温随环境改变而改变，在冬天，蛇的体温可以下降到零度以下，但不意味着死亡，一旦条件恢复，蛇同样表现出生命现象。其它具有冬眠特性的动物都是如此。生命的基本单位是细胞，任何生命现象都是以细胞为基础，临床生命特征在细胞中都不存在，因此没法判断细胞是否死亡。现今临床工作中同样遇到一些难题：如心脏移植问题。病人接受心脏移植以后，依靠供体心脏维持生命体征，自己原有的心脏则停止跳动，此时的病人应该具有生命还是没有生命？如果将来脑移植成为可能，那么脑死亡的判定标准是否出现疑问？低温冻存技术发展也带来了对死亡重新认定的问题。低温技术发展使人体冻存成为可能，人体一旦被冻存，生命体征和脑代谢基本停止，符合现今所有死亡标准，这种情况下能够被认定为死亡吗？如果人体冻存成为可能以后，我们能否随意处置冻存的人体？如果某种意外导致冻存条件出现异常，从而导致继续冻存成为不可能，这同谋杀应如何区别？上述问题得不到明确的答案，就可能会出现严重的法律问题。脑死亡的争论只是现今争论的问题之一。

 

上述问题是西医长久以来没能解决的问题，非常棘手，同临床工作又有紧密的联系，必须予以重视和解决。没能解决的原因就在于现今医学理论体系中缺乏生命之道的统率，生命现象的认识就成为重要的解决途径。

 

西医理论体系对生命现象探求仍处于形而之下的状态

 

一、希波克拉底时代形成了形而之下的生命认识观

 

纵观西方医学发展历史，西医理论体系不断对生命本质进行探索，但还没有形成明确而统一定认识。希波克拉底（Hippocrates）是西方医学的鼻祖，其思想至今还影响着西医理论体系。希波克拉底把热和灵气作为生命的要素。希波克拉底说：生命的要素就是热，但是因为热透过整个身体，并为此均衡，就需要灵气不断地透过它。希波克拉底的这段论述可以认为是生命的早期定义，定义中只包括了热和灵气两个方面。但是，希波克拉底没有就此建立健康和疾病概念，却又另辟溪经，采用四素学说建立医学理论体系。四素学说的核心内容就是人身体内有血液，黏液，黄胆和黑胆四种元素，这些元素过多或缺乏时，或者某一元素单独处于身体一处，血与其它元素不配合时，便感到痛苦；当一种元素离开其它元素而孤立存在时，不仅仅是它原来的地方要闹病，就是它停留的地方也要闹病，因为过多就造成痛苦和疾病。从这些基本论述中可以看到：四素学说不是建立在热和灵气两个概念基础上，同当时对生命本质认识之间没有十分紧密的联系，也就没有形成整体医学的思想基础。实际上，西方早期医学是一种形而之下的医学观，并没有完成由形而之下向形而之上的转换，也就没法形成对生命本质的认识。四素学说带有西方早期的原子论思想，也是一种形而之下的思想体现，并一直延续至今。如果将四种元素换为自然界存在的108种元素或者换成构成生命的基础物质（水、糖、蛋白质、脂肪、无机盐、微量元素和纤维素）。此时我们就会发现，现代西医在核心理念上仍然是四素学说的翻版。

 

在希波克拉底的影响下，西方医学延续了原子论的思维方法和还原论的研究方法，也就延续了形而之下的认识方法。这种形而之下研究方法首先在解剖学上取得突破。到达芬奇时代，医学解剖学就已经很发达，对器官的认识已经非常详细，并建立了详细的解剖图谱。显微镜的发现促使人们视野由宏观器官走进微观细胞，但原子论思维观没有得到改变。生理学试图将医学由形而之下转变为形而之上，由于没能对生命现象有整体把握，生理学发展同样是了单个器官功能的还原，体现着还原论的思维方法。哈维是现代生理学的奠基人，主要功绩是建立了微循环学说。微循环学说是局部器官功能的探索，它放弃了对生命整体特征的思考。我们虽然认识细胞的过程中，但仍然坚持局部细胞器的功能研究，对细胞整体功能重视不够。直至如今，西医对生命的研究无论是在宏观还是微观都处于一种形而之下的状态，缺乏整体观念，器官水平如此，在细胞水平仍然如此。

 

二、近现代医学对生命的认识是围绕能量代谢和遗传信息两条形而之上的线索进行深入研究

 

1、形而之下的生命物质研究使我们对生命本质的认识走入迷茫。

 

还原论的思维方法虽然放弃了对生命的整体认识，但没有阻止人们对生命本质的探索。随着今现代物理化学的发展，人们一次次建立了生命本质的假说，却又一次次被新的研究成果所打破。起初，人们认为有机物是生命所特有，是生命的本质特征，尿素的人工合成打破了这种观点。19世纪，人们又认为酶是生命本质特征，这一观点促使人们发现体外酶活性。上个世纪，人们认为蛋白质和蛋白质的合成是生命的本质，胰岛素的人工合成也打破这种观点。对DNA，RNA这些生命分子的发现和认识走入同样的命运。研究成果所取得的突破虽然不断地开阔了人们的视野，也越来越使人们对生命的认识走进迷茫和困惑。这种现象说明原子论和还原论思维不能够让人们认识到生命本质，按照这种思维方式研究生命现象时，所得到的结果都是非生命的物质，是生命现象存在的物质基础而非生命现象的本身，是属于形而之下器的范畴。要认识生命就需要将生命物质进行重新组装，即从形而之下走向形而之上，这就不是还原论力所能及。

 

1、热力学和遗传信息的研究是近现代医学研究的两个核心。

 

如今，西方对生命的认识倾向于机械论和活力论两个方面，潜意识中更倾向于以机械论的观点来认识生命。人是机器，这是曾经在西方普遍流行的观点，起源于牛顿力学的突破和发展。到19世纪中叶，能量守恒定律和热力学第二定律的发现和表述使得人们对热的本质有了明确的认识。化学的发展使人们发现了糖酵解过程，三羧酸循环以及三大营养物质的转换关系，通过对这些化学过程的研究，人们揭示出生命体中热的来源。热对生命是非常重要，但是只有热却没法阐明多种生命现象，其中一种主要的生命现象就是遗传。

 

遗传现象是生命中普遍存在的现象，西方的遗传概念可以追溯到古希腊希波克拉底时代。真正对遗传学作出开创性贡献的学者就是蒙德尔。蒙德尔通过实验建立了遗传法则，并提出基因的概念，但是对基因本质的认识仍然不清楚。虽然早在1868年就发现了核酸，直到20 世纪，对基因本质和功能的探索才成为生物学研究重点。1903年，Sutton和Doberi提出遗传因子在染色体上；1944年，Avery，Maclead和Macarty通过对肺炎链球菌的研究证实遗传物质为DNA，而不是蛋白质；1953年，Watson和Crick证明DNA分子双螺旋结构。到20世纪50、60年代，人们不仅阐明细胞内蛋白质的合成过程，也阐明了遗传密码的规律，建立了以遗传信息的储存、转录和翻译为核心的中心法则。中心法则的建立初步回答了生命的结构是如何形成。

 

回顾历史可以看出，西方医学在探索生命本质过程中是沿着两条线索进行，这两条线索在近现代医学发展过程中表现尤为明显。一条是能量代谢过程，即生命体产热和放热过程，这一线索解决了生命体中热的来源，是建立人与环境相协调的基础，这一线索就具有形而之上的特征。另一条线索是蛋白质的发现和认识，并以此向蛋白质合成与蛋白质功能进行延伸，特别是对遗传信息的认识和深入，使人们建立了中心法则。这条线索建立了生命界与非生命界之间的区别，这一线索兼有形而之下和形而之上的双重特征。我们对生命本质的认识就是对这两条线索的发现和概括，并使这两条线索在细胞中形成道与器的统一。

 

细胞水平生命本质就是遗传信息指导下的能量代谢过程

 

生命现象是以细胞为结构和功能单位，多细胞生命现象的生命本质也需要在细胞水平进行阐述。多细胞生命体中进行能量代谢过程仍然是在细胞中进行，即糖、氨基酸和脂肪等能量物质进入细胞以后，通过细胞中糖酵解、脱氨基和β氧化等过程，形成乙酰辅酶A，随后进入线粒体后被氧化成为二氧化碳和水，并释放能量。现代生物学对这个过程已经研究得很清楚。

 

一、 细胞中的遗产信息输出过程是对中心法则的延伸

 

在细胞内，与能量代谢过程相伴的就是遗传信息输出过程，这个过程中最显著特征就是蛋白质合成。蛋白质是生命世界中的核心，是生命现象中重要的物质基础，是细胞的结构和功能对基础。细胞中，蛋白质合成是由遗传信息进行指导。细胞内的染色体通过四种碱基不同的排列顺序对遗传信息进行编码，通过RNA转录，核糖体的翻译等过程合成蛋白质。这是现代生物学中的中心法则。

 

图十一：中心法则示意图

 

中心法则是蛋白质合成过程必须遵守的规律，也是生物化学所研究的核心内容之一。中心法则到蛋白质合成就结束，遗传信息输出过程却需要进一步延伸。在真核生物的细胞中，蛋白质在核蛋白体合成，合成结束的蛋白质有如下三种去向：保留在胞液中；进入细胞核、线粒体或者其它细胞器中；分泌到细胞外。蛋白质经过复杂的合成机制，定向输送到最终发挥生物功能的区域，这就形成蛋白质的靶向输送。

 

蛋白质通过蛋白质的定向输送到达特定功能区域，随后参与特定代谢过程，蛋白质参与能量代谢过程才表明遗传信息进入了生命系统。蛋白质是细胞结构和功能的基础，不同的蛋白质进入细胞中就使得细胞具有不同的功能特点，如红细胞具有大量血红蛋白，这就使得红细胞具有携氧能力的基础；肝细胞具有大量进行物质代谢的酶系，这就使肝细胞成为机体物质代谢的核心；肌肉组织具有的肌纤维蛋白是肌肉进行收缩的基础。因此，细胞中蛋白质不同就决定了细胞功能不同。换而言之，细胞代谢功能是在蛋白质指导下进行的。

 

蛋白质在指导细胞进行代谢过程中，可能因多种因素导致自身生物活性消失。失活蛋白质被内噬体吞噬，分解为氨基酸而进入能量代谢过程。蛋白质失去活性也就意味着一次遗传信息释放的完成，细胞将进行新一轮遗传信息的输出，合成新蛋白质来弥补失活蛋白质。在细胞中，遗传信息输出以后唯一的去向就是合成蛋白质，而合成的蛋白质需要同失活的蛋白质在数量上保持平衡。这种平衡使得细胞能够处于一种稳态，也是一种理想到平衡状态。但是在生命环境中，遗传信息输出和蛋白质失活之间会出现失衡，这种失衡表现在两个方面：一方面遗传信息输出大于蛋白质的失活，这样就导致细胞中出现新蛋白质或者使原有蛋白质数量出现异常增多；另一种失衡是遗传信息输出低于蛋白质失活，这样就表现为原有蛋白质消失或者数量降低。

 

二、遗产信息输出的失衡是细胞分裂分化的基础，生理条件是体细胞形成的必然要求，病理条件下是肿瘤发生的基础

 

遗传信息输出失衡既是生理要求，也是病理产生的基础。生理状态下，遗传信息输出与蛋白质失活间的失衡是细胞分裂分化和增殖的基础；病理条件下，这种失衡就成为疾病的表现。在干细胞分裂分化过程中，遗传信息输出的失衡是一直存在。仍以红细胞的生成为例，从红系造血祖细胞开始到成熟红细胞，血红蛋白含量逐渐增加，这就说明遗传信息输出后合成的血红蛋白量要大于失活量，从而使得血红蛋白在细胞内积聚，促使红细胞成熟；另一方面，红细胞内的部分蛋白（如组蛋白等）合成低于蛋白的失活，从而使得这些蛋白从细胞消失。由此可见，红细胞成熟过程本质上还是遗传信息输出不平衡的结果，这种不平衡就导致细胞在代谢功能上出现分化。在干细胞分裂分化过程中，细胞表型存在差异，这种差异的形成也是遗传信息输出失衡的表现。

 

病理条件下，遗传信息输出过程的失衡同肿瘤有一定关系。如肝癌的发生，在临床诊断肝癌的过程中，AFP是一种值得参考的肿瘤指标。AFP是一种糖蛋白，成人在生理条件下，细胞中编码AFP的遗传信息处于一种失活状态，血液中基本检测不到这种蛋白。但是在70％的肝癌病人中，AFP为阳性，AFP对肿瘤细胞的作用只有两个方面：要么促进肿瘤发展，要么抑制肿瘤生长。虽然现在仍不能肯定AFP对哪些肝癌细胞起到抑制作用，但是在肝癌细胞中，AFP合成失衡的现象是存在的。同样的失衡现象也是其它肿瘤标志物在肿瘤发生时出现表达的原因。遗传信息输出的失衡也可以表现为细胞内正常蛋白合成异常增多。血液中的浆细胞病就表现为蛋白合成失衡。浆细胞病患者的血液中就存在过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片断。这些蛋白本为浆细胞正常合成蛋白，但是在病理条件下就出现合成增多。

在细胞中，遗传信息输出过程需要以氨基酸、葡萄糖以及脂肪等作为物质基础，这就需要遗传信息输出过程与能量代谢过程形成平衡。遗传信息转录、蛋白质合成以及蛋白质发挥功能就构成遗传信息输出过程，在这一过程中，细胞也进行着能量代谢，这就要求遗传信息输出需要同能量代谢过程保持平衡。从另外一个角度讲，生命体的能量代谢过程需要蛋白酶进行催化，蛋白酶存在时间和催化能力都是有限的，一定量的酶在细胞中只能催化一定的底物并生成相应的终产物，这就是酶与底物之间的平衡。在细胞中，酶是由遗传信息指导合成，这从另外一个角度也证实遗传信息同能量代谢之间需要平衡。

 

由此可见，细胞中生命本质就是遗传信息指导下的能量代谢过程。在这里，能量代谢为阳，遗传信息输出为阴。能量代谢过程最终产物为水和二氧化碳以及其它水溶性物质，所以是阳化气；遗传信息输出过程有蛋白质合成，蛋白质是构建细胞结构的主要物质基础，有形态的形成，所以阴成型。这样就可以在细胞水平阐明了《黄帝内经》中“阳化气，阴成型”的生物学机理。