深圳颐仁中医书院 姜宗瑞
一、缘起
感谢主办方尤其是刘院长的盛情邀请，给了我这次学习交流的机会。刘院长我们私下交流，他希望我能谈一些有关诊断方面的问题。说到诊断，我们就会想到四诊——望、闻、问、切。我们的教材倾向于四诊合参。而我个人的观点，四诊是对中医诊法的汇总，具体到每个医生，尤其是师承为主的医生，四诊是有所测重的，并非是望、闻、问、切四诊并重。引用《三国》里的一句话：“伏龙凤雏得一而安天下”。精于其中的一个，就可以做到诊治无误。望诊，最典型的案例莫过于扁鹊见蔡恒公和仲景先师诊王仲宣的故事； 闻诊，黄元御有个医案，给一王爷的儿子诊病，只听到了患者咳嗽和声音，诊断肺已烂。有一黄煌老师的得意门生，私下告诉我，患者一进诊室，她就能闻到患者身上的异味，往往据此用方，疗效很好，这当属闻诊的范畴；问诊就不用说了；切诊单论切脉，从《内经》《脉经》开始，更是为历代名医所重。当代脉诊大家或测重于诊断，或测重于治疗，都能撑起一片天地。
我们今天不谈四诊并重的诊断，只谈四诊中的切诊。严格地讲，切诊不单指切脉，也包括切肌、腹。我们今天只谈切脉。既然谈脉诊就不能不谈现存最古老的《脉经》。
谈《脉经》之前，先谈两个题外话：
（一）、医圣、亚圣的问题。
我们尊张仲景为医圣大概是明代开始的，宋代林亿等在整理仲景书时，虽对仲景崇敬有加，但并未使用医圣这一词。据我的知，晋代皇甫谧首先使用了亚圣一词，他说：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草以为汤液”。据《辅行诀五脏用药法要》张仲景方多来源于《汤液经法》，这与仲景自序“勤求古训，博采众方”相一致。既然《汤液经法》的作者伊尹只能被称作亚圣，那后于伊尹的张仲景被称作医圣，似乎不太恰当！我们可以看出，黄甫谧心中的医圣是神农。与神农齐名的还有伏羲、黄帝，并称三皇，也可理解为三圣。
但是，张仲景医圣的称谓也算是由来已久，从仲景对经方的贡献，也当之无愧。如果我们将黄甫谧之前的医圣、亚圣称作古圣的话，张仲景的医圣可算作今圣。伊尹于神农为亚圣，那王叔和于张仲景也可谓亚圣。明清以来，王叔和受到了严重的不公平待遇。人们出于对医圣张仲景的崇敬，把一些不能理解的条文，全简单地归罪于王叔和，理由是他整理了仲景书。也不想一想，若不是王叔和，说不定我们没有福分见到仲景的东西。不感恩戴德了就算了，反而不遗余力诋毁王叔和，太不应该了！今天在这里为王叔和打个抱不平。同时《脉经》应提现高到《四大经典》高度。
（二）、医经七经和四经六书
我记得在2012年井冈山经方班上，我提出了一个“经方七经”的概念：1、神农本草经2、黄帝内经（素问、灵枢）3、伤寒杂病论（伤寒论、金匮要略）4、脉经5、辅行诀6、千金方（千金翼方）7、外台秘要。到现在三年过去了，我的观点仍没有变。但是，人的精力有限，后三种可暂缓，前四种是必须熟练掌握的。因儒家有个五经四书，所以我把前四种称为“四经六书”，如果不认同这种说法，不熟读四经六书，按照我们老家骂人和话，就是“四六不通”。
二、 《脉经》说要
下面我将从五个方面谈一下《脉经》。
（一）二十四脉概念
（二）阴阳脉法
（三） 三才脉法
（四） 时五行脉法
（五）综合立体脉法
因时间关系，后四项只做简单地说明，重点讨论二十四脉概念，放在后面，下面先从第二项说起。
阴阳脉法：
辨脉阴阳大法第九：“脉有阴阳之法，何谓也？然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受壳味也，其脉在中。浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳。心肺俱浮，何以别之？然：浮而大散者心也；浮而短涩者肺也。肾肝俱沉，何以别之？然：牢而长者肝也；按之软，举指来实者肾也。脾者中州，故其脉在中。是阴阳之脉也。脉有阳盛阴虚，阴盛阳虚，何谓也？然：浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚。沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。是阴阳虚实之意也。”
这段讲的还是有点多，所谓的阴阳脉法就是只分浮沉虚实。先从最简单地学起，也就是《伤寒论》平脉法中所说的“太过可怪，不及亦然”。入手先辨阴阳、虚实、太过不及。不应因其简单而忽略。
三才脉法：
也就是寸关尺，浮中沉三分法。寸关尺三分法没有异意，而浮中沉三分法好似与经典中皮脉肉筋骨的五分法不合。我是这样考虑的，五分法就是三分法。浮中沉可以换个名词，也可称天地人。皮属天，骨属地。天地是简单地，所以各占一层，人事是复杂的，所以脉肉筋三层属中。所以我将皮脉肉筋骨也理解成三分法。
时五行脉法：
四时五行脉法《内经》《脉经》中谈的最多，可谓是苦口婆心，不厌其烦。《脉经》卷三专门论述。大家要熟记。下面还有一个四时脉推断死期的案例。
综合立体脉法：
此种脉法见于《脉经》卷十手检图中说：“肺者，人之
五脏华盖也，上以应天，解理万物，主行精气，法五行、四时，知五
味。寸口之中，阴阳交会，中有五部。前、后、左、右，各有所主。
上、下、中央，分为九道。”
后世脉学著作，在某一点上的发挥或者超过了《脉经》，但这种由点到线，由线到面，由平面到立体的思路，是后世脉学著作不具备的，经典就是经典！
下面我专门谈一下二十四脉概念。限于时间关系，只谈其种的几个脉象。
1、弦：《脉经》：“举之无有，按之如弓弦状。”后世脉书作“如新张弓弦”可取，举之无有可以不要。而有的书作“如按琴弦”绝对是错误的！弓弦是牛筋制成，拉满之时的状态的确很像弦脉。而琴弦是刚丝制成，毫无胃气可言，这里的弦可以是生理的弦，也可以是病理的弦。不是讨论死脉的弦，既便是死脉的弦也不致于如琴弦。所以，差之一字，谬之千里。
2、紧：《脉经》：“数如切绳状”。我把它修改为“状如切绳”。说到切绳的绳，我是有感觉的，因我只有两个弟弟，没有姐妹。所以小时候经常帮助母亲做一些针线活。比如母亲织布经布时我递线头。她合绳子时，我拉勾。所以，对切绳的绳不但有感觉，而且有感情。所以，我一直认为：中医的精华在经典，但经典离不开生活。
后世对紧脉的比喻有的说：“如转索无常”。索也就是绳。而无常是怎么一回事呢？绳子搓到极致，如果两头用力拽着，还能保持直线，若突然松手，则扭曲毫无规律。这种脉象临床上是可以见到的，有点像刘绍武老师所说的聚关脉，其实，可以聚于关，也可于聚于寸或尺。这样的紧就有两层意思，一是静态的，将绳搓到极致拉直的状态，二是动态的，突然松手时的状态。
3、涩：《脉经》：“涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。”我对《脉经》对涩脉的描述是不满意的。为了说明一种脉而引用了细、迟、散三种脉，不可取。佛经曾言：“一切众生皆因比喻而得解脱”。就像前面的弦和紧都是用比喻来说明，我很赞同这种方法。后世对紧脉有：“如轻刀刮竹”的比喻。我认为可取。
不过，我发现不少医家对“如轻刀刮竹”有误解。一种是说刮竹是刀上下往来速度不一为涩，一种是说刀过竹子关节时有阻碍停顿是涩。这两种说法犯了同样错误，就是将刮竹理解成削竹。古人用字严谨，刮是刀与竹垂直，而削是有角度的。在这里还要注意“轻”字，是刀锋和竹子似接触未接触的状态，用力按到竹子上，就体会不到涩象了。真正理解了刮竹，不须要刮很长，也不须过竹节，轻轻一划，涩的感觉就出现了。当你真正理解了涩之后，就会发现没有任何文字比“如轻刀刮竹”更形象了。有句话怎么说来着：“纸上来者终觉浅，须知此事要躬行”！不知道何谓紧脉，回去轻刀刮竹吧！
4、促：《脉经》“促脉，来去数，时一止复来。”促脉在《伤寒论》中出现了四次:a 伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。b太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。c太阳病，桂枝证医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。d太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。从这四条来看促脉，我觉得胡希恕前辈的说法，以寸脉独浮为促是有道理的。而我根据临床实践，补充为寸浮过寸，类似《脉经》中说的溢脉。病机无非是外感风寒或虚阳外越。这就为表未解，去芍药提供了脉理医理的依据。从《伤寒论》条文来看，《脉经》对促脉的定义，值得商榷。
三、脉诊的意义
判断预后和指导治疗。
（一）判断预后
两个医案：
1、患者，女，82岁。既往情况：常易发生下肢紫斑数年，2007年在当地县医院确诊为血小板减少性紫斑，并住院两次，曾输过血小板。病情稍稳定即回家。其亲戚是医院药房的工作人员，言此病院方已尽力，没必要再住院了。
2008年12月3日，现在的情况：乏力，心悸，不能进食，鼻常流血不止，两天的时间，就用完一卷卫生纸。其子请我出诊，表示愿意试服中药。面黄，稍有浮肿，眼睑无血色，舌淡，有紫斑，咳嗽少痰，夜不能眠，大便黑，脉弦细数而硬，两寸尤甚。
据证用黄连阿胶汤加味：黄连10克，黄芩10克，白芍10克，生地30克，桑叶20克，三七粉10克（冲服），阿胶10克（烊化），紫菀10克，冬花6克，寸冬10克，鸡子黄二枚，嘱加水1200毫升，煎取400毫升，将阿胶烊化，再兑入鸡子黄，分两次温服，并用汤药送服三七粉。
服药四剂，诸症如故，患者嫌三七粉难吃，就不再用三七，余药不变。有时取药不及时则间隔一两天，至12月19日共服药10剂，鼻血停止，夜能安睡，咳减，饮食近常人，脉数稍减，硬度比过去稍软，眼睑红润，近正常人。
后记：病人因症状减轻，就不愿继续服药，因其脉仍弦数，我便对家嘱说：“时在冬天，脉尚弦数，若不继续调理，明年入夏就会有危险，就没有机会治疗了。”果于2009年5月8日去世，刚过立夏三天。冬见夏脉，至夏必亡，《内经》四季脉法果真如此灵验，还是巧合？
2、患者，男，1940（庚辰）年8月5日出生。某领导的父亲。于2014（甲午）年7月23日某三甲医院ICU病房会诊。参加会诊的有本院四位主任和两位外院的同道。胸腔积液有癌细胞，CT未能确诊，并发中风，神智异常，下肢阴囊浮肿，脉浮芤数结代，但心电监护确未发现心律异常。
我断为死症，活不过9月23日。理由有三：1、年高多器官损伤2、脉浮芤结代3、寒湿的体质遇上寒湿的运气。
果然于2014年8月1日下午6点去世（甲午年辛未月甲辰日癸酉时）。
案：我当时只据五运六气。出生于庚辰，辰年太阳寒水司天，太阴湿土在泉，是个寒湿体质。2014年甲午年，土运太过，7月23-9月23，主、客气均是太阴湿土，据此断其活不过9月23日。事后发现在这两个月中前一个月是辛未月，未属土，死于甲辰日，辰也属土。死于下午6点，是最近因要用这个医案，托朋友打听的，难免不准，当日6点是癸酉时，既然是土年、土月、土日，死于下一时辰甲戌（7-9点）更合理。从此发现这六十花甲子也满有意思，对《脉经》中有关甲日死，乙日死等说法，不再嗤之以鼻了。
（二）指导治疗
1、针脉相应
我沈刚师父的一则医案：
“在加州时，我到一个朋友的诊所去考察，正好遇到一位西人到诊所就医。病人提出要按摩治疗他的肩背疼痛，通过询问得知，此病人曾经到其它针灸诊所治疗20次，没有一点好转。所以病人认为针灸不能解决他的问题。在朋友的要求下，我用脉诊为该病人诊断，发现他左关独弦紧，乃嘱针灸师独取阳陵。30分钟后，病人已经基本感觉不到疼痛，他惊奇不已，非常高兴。随后我又嘱朋友隔日治疗一次，经3次完全治愈。”
这就是针脉相应的典型案例。摘自师父的博客。
我过去临床中遇到两尺无脉的喜欢针太溪。后读《脉经》发现尺脉绝者针足太阳经。我就改成了针昆仑，效果更好。这使我联想到了《千金方》的补肾首方，为什么是小建中汤。
2、方脉相应
《脉经》大量的篇幅论述了方脉相应的思想，大家回去读，我这里不重复。
谈一点我用柴胡桂枝干姜汤的脉证经验，供大家参考。两关不等是应用此方的脉证。
王雨三前辈在《治病法轨》中的经验：上盛下虚，六味地黄汤加味；下盛上虚，补中益气汤，简洁实用，经得起临床验证，希望大家重视。
2015年5月1日
