来源：药评中心 作者：Gcplive
二甲双胍普通片、肠溶片、缓释片藏玄机！
二甲双胍是2型糖尿病患者的首选药物，常用剂型有二甲双胍片（胶囊）、二甲双胍肠溶片（胶囊）和二甲双胍缓释片（胶囊）。二甲双胍与众不同，三种剂型各藏玄机。
1、选择二甲双胍肠溶片，为什么要谨慎？
二甲双胍主要在小肠吸收，其中十二指肠吸收速率最大，空肠、回肠的吸收速率依次显著下降，在结肠的吸收几乎为零。
盐酸二甲双胍水溶性好，对于二甲双胍普通片，无论国产药还是进口药，1小时内可在胃液中迅速崩解溶出，一般吸收差别不大。
但是，盐酸二甲双胍肠溶片则有所不同。
二甲双胍肠溶片只有进入小肠后才开始崩解，若不能在小肠上段迅速崩解和溶出，将随着胃肠蠕动进入小肠下段，吸收可能大大降低。
张丹等通过体内研究发现：有2个厂家生产的肠溶片的吸收速度和程度均低于普通片，其中1个厂家的肠溶片仅为普通片的45%。
2、二甲双胍缓释片，为什么在晚餐时服用？
目前已上市的二甲双胍缓释片，主要是通过延长在胃中的滞留时间，以促进二甲双胍在小肠上、中部的吸收，并减少胃肠道反应。
例如二甲双胍缓释片：进入胃液后，药片吸水体积膨胀，伸展至能抵抗胃排空的尺寸；滞留在胃中的药片可持续释放药物；最后赋形剂软化并排出体外。
二甲双胍缓释片之所以在晚餐时服用，主要因为进食时及夜间胃排空减慢，能延长药物在胃中的滞留时间，可使二甲双胍吸收增加约50%。
有研究结果显示，二甲双胍缓释片的不良反应比普通片少2~4倍，由于腹泻导致中止治疗的比例不到1%。
3、二甲双胍普通片，有什么价值？
二甲双胍最常见不良反应是胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻和金属味等。
虽然，二甲双胍的胃肠道不良反应：普通片或胶囊＞肠溶片或肠溶胶囊＞缓释片或缓释胶囊。
但是，对于餐后血糖明显升高的患者，更宜选用普通片。因为，普通片的血药浓度达峰时间约2小时，缓释片的达峰时间约7小时。
另外，与二甲双胍缓释片比较，二甲双胍调整剂量更为方便。
主要参考文献：
张丹，杨漫，韩静等.盐酸二甲双胍肠溶片上市后人体生物等效性再评价[J].中国药学杂志，2012，47（18） :1565
最全的糖尿病用药指导，吐血整理！其中包括糖尿病监测方法、糖尿病诊断及糖尿病用药解析，赶紧收藏吧！
一．糖尿病诊断
目前血糖监测方法主要有空腹静脉血浆血糖（FPG）监测、口服葡萄糖耐量试验2h血糖监测（OGTT）、毛细血管血糖监测、动态血糖监测、糖化血红蛋白（HbA1c）监测、糖化血清白蛋白（GA）监测、1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）监测等。空腹静脉血浆血糖（FPG）监测或口服葡萄糖耐量试验2h血糖监测（OGTT）是糖尿病的诊断依据。
表1血糖监测方法
监测方法
特点
空腹静脉血浆血糖（FPG）监测
评价糖代谢状态和血糖控制水平最常用指标，用于诊断糖尿病。简便、易行、易漏诊。
口服葡萄糖耐量试验2h血糖监测（OGTT）/糖负荷后2h血糖（2hPG）
FPG监测无法确诊时采用，用于诊断糖尿病。
毛细血管血糖监测
①包括患者自我血糖监测和医院进行的床边快速血糖监测。患者自我血糖监测（SMBG）是血糖监测的基本形式及糖尿病自我管理的一部分，利于治疗的依从性。方便、快速、经济。
②反映实时血糖水平，评估餐前或餐后高血糖、低血糖、生活事件(饮食、运动、情绪及应激等)，及物对血糖影响。
动态血糖监测（CGM）
反应既往连续3d的血糖，提供即时血糖信息，发现隐匿性高血糖与低血糖，尤其是餐后高血糖与夜间无症状性低血糖。
糖化血红蛋白（HbA1c）监测
反映近期2-3个月平均血糖水平的指标，是评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。
糖化血清蛋白（GSP）监测
反映近期2-3周的平均血糖水平，简易、省时、不需特殊设备，可广泛适用于基层医疗单位。
糖化血清白蛋白（GA）监测
GSP基础上进行的定量测定，较GSP更精确。
1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）监测
反映近期1-2周内的血糖控制情况，尤其是对餐后血糖波动的监测具有明显优越性。
表2糖尿病的诊断标准
分类
空腹血糖（FPG）
糖负荷后2h血糖（2hPG）
随机血糖
正常血糖（mmol/L）
＜6.1
＜7.8
糖尿病（mmol/L）
糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）合并
≥7.0
≥11.1
≥11.1
备注
①尿病症状者，需非同日2次血糖值FPG≥7.0 mmol/L或2hPG≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L即可诊断为糖尿病。
②美国与欧洲等国家也采用将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为诊断糖尿病指标之一。
二．糖尿病治疗药物
胰岛素类降糖药
分类
代表药物
特点
速效类（人胰岛素类似物）
门冬胰岛素（诺和锐）、
赖脯胰岛素（优泌乐）、
谷赖胰岛素（艾倍得）
餐时胰岛素，主要控制控制三餐后高血糖。
短效类/常规类
①普通动物胰岛素：
猪胰岛素
②常规人胰岛素：
优泌林R、
诺和灵R、
甘舒霖R、
重和林R
餐时胰岛素，主要控制控制三餐后高血糖。
中效类
①猪胰岛素：
万苏林
②人胰岛素：
优泌林N、
诺和灵N、
甘舒霖N、
重和林N
基础胰岛素，主要控制基础血糖与空腹血糖。
长效类
胰岛素类
猪胰岛素：
鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）
①基础胰岛素，主要控制基础血糖与空腹血糖。
②长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于中效类胰岛素。
人胰岛素类似物
地特胰岛素（诺和平）、
甘精胰岛素（来得时）
预混类
预混人胰岛素
（短效胰岛素类+中效胰岛素类）
优泌林70/30、
诺和灵30R、
甘舒霖30R、
诺和灵50R、
甘舒霖50R、
重和林M30等
①同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，更容易控制餐后高血糖。
②中预混胰岛素（诺和灵50R、
甘舒霖50R、赖脯胰岛素50、
门冬胰岛素50）主要针对餐后血糖升高明显的患者。
预混胰岛素类似物（速效胰岛素类似物+中效胰岛素类）
赖脯胰岛素25、
门冬胰岛素30、
赖脯胰岛素50、
门冬胰岛素50等
非胰岛素降糖药
分类
代表药物
适用人群
特点
双胍类
二甲双胍
（普通片、缓释片）
2型糖尿病患者的一线用药与联合用药中的基础用药。适于糖尿病伴有肥胖、超重、高胰岛素血症者。
①改善胰岛素抵抗、降低体重、降低TC、降低TG。
②禁用于转氨酶超过3倍正常上限者、当天使用造影剂者。
磺酰脲类
格列本脲、
格列吡嗪、
格列齐特、
格列喹酮、
格列美脲、
消渴丸（含格列本脲）
①适于经饮食控制、体育锻炼及减轻体重均不能控制的2型糖尿病,作为二甲双胍不耐受或存在禁忌证的起始治疗或二甲双胍治疗血糖控制不佳时的联合用药。
②格列喹酮肾排泄仅占5%，适于轻中度肾功能不全者。
①增加胰岛素分泌、增加体重。
②老年患者、肝肾功能不全者易致低血糖。
格列奈类
瑞格列奈、
那格列奈、
米格列奈
餐时血糖调节剂，主要适用于以餐后血糖升高为主的2型糖尿病者。
增加胰岛素分泌、增加体重。
α-糖苷酶抑制剂
阿卡波糖、
伏格列波糖、
米格列醇
适于以碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的患者。
抑制碳水化合物消化和吸收、降低体重。
噻唑烷二酮类
罗格列酮、
吡格列酮
用于2型糖尿病。
①胰岛素增敏剂、增加体重、致水肿。
②活动性肝病、转氨酶超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松者禁用。
胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂
艾塞那肽、
利拉鲁肽
（皮下注射）
①艾塞那肽：短效类，降低餐后高血糖明显，适于单用二甲双胍或磺酰脲类或二甲双胍+磺酰脲类治疗失败后血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者。
②利拉鲁肽：长效类，降空腹血糖明显，适于单用二甲双胍或磺酰脲类治疗后血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者，与二甲双胍或磺酰脲类联用。
①增加胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空、降低体重、减少内脏脂肪。
②不适于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者。
③胰腺炎病史者禁用。
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
西格列汀、
沙格列汀、
维格列汀、
阿格列汀、
利格列汀
2型糖尿病者血糖控制，可单用或与二甲双胍或（和）磺酰脲类合用。
①促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌。
②利格列汀在不同程度肝肾功能不全的患者中均不需调整剂量。
钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
达格列净、
坎格列净、
恩格列净
用于饮食、运动不能使血糖控制或二甲双胍不能耐受的的2型糖尿病，可单用或与其他口服降糖药及胰岛素联用。
①抑制近端肾小管钠-葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，降低血糖浓度。
②减轻体重、减少内脏脂肪、降尿酸、降低血压、减少尿蛋白、降低TG。
三．降糖药物选择原则
分类
优先选择的药物
餐前高血糖
二甲双胍、中长效磺酰脲类（格列美脲、格列本脲、格列齐特）、噻唑烷二酮类、长效胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂（利拉鲁肽）、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰岛素（基础/预混）
餐后高血糖
格列奈类、短效磺酰脲类（如格列吡嗪、格列喹酮）、α-糖苷酶抑制剂、短效胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂（艾塞那肽）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰岛素（短效/速效/预混）
妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠者
常规人胰岛素、门冬胰岛素、地特胰岛素
儿童青少年糖尿病
胰岛素、二甲双胍（≥10岁）
糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（如冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病）
二甲双胍、恩格列净、利拉鲁肽
糖尿病合并慢性肾脏病
瑞格列奈、利格列汀
糖尿病合并肝功能不全
利格列汀、恩格列净、达格列净、胰岛素
糖尿病合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）
胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、二甲双胍
参考文献：
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