一例重症肺炎的病例诊治

基本信息：叶**，女，60岁，已婚，农民

因“头晕伴乏力4天，发热、咳嗽1天” 于2016.1.30入院

现病史：患者2016.1.26在无明显诱因下出现头晕，伴乏力，行走不稳，无胸闷气促，无发热。于安吉人民医院就诊，查头颅CT未见明显异常，生化：CK 8990U/L ，AST 450 U/L，ALT 426U/L。

2016.1.29患者出现发热，Tmax39.2℃，伴咳嗽，无寒战，无胸闷。间断出现言语混乱，意识模糊，外院CT提示左下肺炎，为求进一步诊治以“重症肺炎”收治我科

既往史：既往高血压病病史10年，长期服用非洛地平片，近期更换为厄贝沙坦，氢氯噻嗪。未规律监测血压，最高血压不详。有青霉素过敏史。有家禽接触史。

查体

T：38.0℃，P：114bpm， R：30bpm，Bp：152/98mmHg

神志清，精神软、呼吸急促，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

血常规：WBC 9.75×x10^9/L，LYM 0.33×x10^9/L ，LYM% 3.4%，NEU% 94.6%，HB 140.0g/L，PLT 75×x10^9/L，

血气监测：（无创呼吸机S-T模式，IPAP 16mmHg，EPAP 4mmHg，FiO2 40%，PaO2/FiO2 =180）pH 7.494，PaO2 72.30mmHg，PaCO2 35.6mmHg，乳酸 1.40mmol/L

生化：AST：453 U/L， ALT 427U/L ，Scr：110.3umol/L，BUN：8.11mmol/L，K+：3.11mmol/L，Na+：132.0mmol/L，TNI：0.319ug/L ，PCT：5.48ng/mL，CRP ：325.5mg/L

辅助检查

肺CT：左肺下叶支气管狭窄、闭塞伴左肺

下叶实变。

2016.1.29 肺部 CT

初步诊断

重症肺炎

急性呼吸衰竭

急性肾损伤（AKI）

急性肝功能损害

急性心肌损伤

高血压病

初步治疗措施

抗感染：泰能针 0.5 q6h+希舒美针 0.5 qd

无创呼吸机辅助通气

补液，护肝，营养心肌，化痰，控制心室率

病原学检测

支气管镜镜检：痰液粘稠，砖红色，量多，易凝结成块。

多次痰及纤支镜刷出物涂片及培养均阴性。

多次血培养均阴性

治疗经过

停希舒美针 0.5 qd，继续泰能针 0.5 q6h。

神经科会诊示不排除脑炎可能，建议行腰椎穿刺。

行腰椎穿刺，脑脊液压力为22mmHg（5.3-13.5mmHg）

初步治疗转归

病人呼吸循环稳定，拔除气管插管

继续泰能针 0.5 q6h

患者出现全身红色皮疹伴瘙痒，予地塞米松，扑尔敏，葡萄糖酸钙抗过敏。

考虑患者有青霉素过敏史，碳青霉烯类抗生素与青霉素之间有交叉过敏反应。予停泰能针，加强抗过敏。改可乐必妥片400mg口服。