作者｜李贺
来源｜杏林医李
俗话说的好，知己知彼方能百战不殆，两军交战先要了解敌人，肺感染的治疗就仿佛我们和细菌的一场战争，在打赢这场战争之前我们要首先要想办法了解对方派出的是何方神圣。那这样的办法最简单也最快捷的就是“痰培养”。
不可否认，痰培养已经成了杀死细菌这个宿敌的重要武器，但是它给我们提供的重要情报一定可靠吗？永远都要保持一颗怀疑的心，那也可能是敌人给我们使得“障眼法”，也就是说并非所有阳性培养结果均需抗菌药物治疗。所以，我们要擦亮双眼，找到主力部队，一举歼灭。痰培养中如何区分定植菌与致病菌？我们一起来揭晓。
区分细菌感染与定植是让临床医师、院感人员和微生物人员等纠结的难题。如果将定植误认为感染，会导致过度使用抗菌药物，延长住院时间，增加不良反应和诱导细菌耐药。
如果将感染误认为定植，会延误临床治疗，导致抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重危及生命。因此，尽早明确细菌定植还是感染对临床合理使用抗菌药，由经验治疗或抢先治疗过渡到目标治疗、减缓细菌耐药等均十分重要。
定植与感染他们之间有区别，但有时细微之处的不同难以让我们察觉。
首先来看一下概念：
各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。
病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。
定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。重要的是有些微生物最初是定植，在条件合适时，会转为感染（条件致病菌）。
这张图形象的描述了两者之间的关系
定植的条件
1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键；
2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要；
3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为什么有些细菌仅仅分布于尿道或者感染尿路，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大量存在也不能形成感染的原因。
与感染有关的因素
细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的因素: 一是细菌的致病力，二是机体的的防御能力。结局怎样就要根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定，细菌赢了就会爆发一场“内乱”，如果免疫力赢了，世界依然太平。
病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。
定植与感染:区分方法
部位
· 正常无菌的体腔（血液，脑脊液，胸腹水等）中分离到的病原体，首先考虑责任病原体；
· 非无菌部位（皮肤，黏膜或创面）分离的病原体，同时结合有无临床、影像、生化以及组织病理依据，多倾向于定植；
· 但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保护性标本，或菌落计数达到一定量—倾向于感染；
· 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液，都是结果是定植菌可能性大的标本类型
标本类型
对于呼吸道病原体来说，分离的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。来源不同的标本要看标本是否合格。
一个合格的痰标本应满足白细胞＞25，上皮细胞＜10，所得出的结果才更有意义。
· 气管内吸出物培养>105cfu/ml
· 支气管肺泡灌洗> 104cfu/ml，>5%为胞内菌
· 带保护毛刷标本> 103cfu/ml
对于痰标本，最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子。中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。细菌涂片中每一油镜视野细菌数大于20个或占所有细菌的50%以上的优势菌可能为病原菌。
若应用针对性抗菌药物之后临床症状减轻，同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌，仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。
患者因素
长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。高龄、ICU入住史、近期抗生素使用史、呼吸机使用、泌尿道插管、中心静脉插管、免疫功能低下者（如三系减少甚至粒细胞缺乏者）等都是细菌定植发展成细菌感染的高危因素
微生物特点
· 有些微生物难以被常用消毒剂清除或去除，诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌，多考虑定植；
· 体内存在异物，反复分离到凝固酶阴性葡萄球菌，吸烟或COPD反复分离到NTM，考虑感染；
· 有些病原体只要分离到，即认定为感染。诸如：结核，流感，副流感，军团菌，隐球菌，肺囊虫，粪便中分离出沙门菌；
· 如果尽管针对分离的病原体进行了治疗，但持续存在，考虑定植而非感染。
痰中常见的定植菌或污染菌
· 念珠菌
· 嗜麦芽窄食单胞菌
· 洋葱伯克霍尔德菌
· 凝固酶阴性葡萄球菌
· 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）
· 阴沟肠杆菌
· 肠球菌
· 木糖氧化产碱杆菌
关于鲍曼不动杆菌，临床分离率越来越高，是定植还是感染？
Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此。然而院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响，目前仍有争议。一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率。
鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌。长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机会增加。尤其入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率也非常的高。
然而，对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性。所以，痰培养出鲍曼不动，仍要保持一个怀疑的态度。
随访很关键
如经过治疗，患者临床症状改善，但持续分离到某菌，那么该菌就是定植。
总之，判断细菌感染与定植需要综合考虑临床、微生物结果及患者情况，需要临床医生、院感专职人员与微生物室多沟通配合，当培养结果证据与临床症状不符时，要保持一颗怀疑的态度，因为它有可能是个定植菌。
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