大咖给你开小灶
你的疑问 大咖来解答
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口腔医生在临床工作中常常会遇到一些书本、文献里都很难找到答案的困惑。为能更好地帮助口腔医生学习，鼓励大家的求知精神，《今日口腔》特别开辟“大咖给你开小灶”栏目，每期就一个主题晒出大家的普遍性疑问和大咖们的回答。
这个栏目汇聚口腔医生困惑已久又无处求得靠谱答案的问题，并讨论一些有争议的问题，听各家之言。也欢迎广大读者不断提出口腔各学科的疑问（可在留言区留下自己希望被大咖解答的问题，还可指定大咖回答哟，今日小编会尽力帮你联系到的）。
本期专题：
热牙胶垂直加压充填技术
本期关键词：
根管侧支（本文写作侧支根管），
超充，热牙胶，根充糊剂
本期大咖：
陈志平（加拿大全球口腔医疗中心）
Q1: 陈老师，如果我们用热牙胶根充，也能看到像您的根充片那样漂亮的侧支根管影像吗？
陈志平教授：是可以的，只要根管预备完善，且按标准操作垂直加压充填，一般每位口腔医师都能充填出侧支根管。
图1 根充片中可见明显的侧支根管充填影像
Q2: 陈老师，一般侧支根管内的充填物是以热牙胶为主还是以糊剂为主呢？
陈志平教授：
可分为以下3种情况：一般情况、一半一半、全是糊剂。
a) 以热牙胶垂直加压充填技术填入侧支根管的内容物，一般与填入主根管内者没有差异，即多半是热牙胶（即使是根尖分歧或根尖分叉，只要对主根管预备得当且该处根管通道的口径足够大，填入的就是热牙胶），而根管口周围则由微量根管糊剂作密封。
b) 但如果侧支根管的管腔口径小，或侧支根管通道较长，那么侧支根管管腔内部的充填物，可能一半是热牙胶，另一半则是根管糊剂（根管糊剂先行润滑管道后，再引领软化的热牙胶进入）。
c) 如果根尖部位清创修形不足，意味着冲洗液浸泡量与浸泡时间都不足，填入该部位侧支根管的充填物有可能全都是根管糊剂。
图2 侧支根管内多半是热牙胶，
而根管口周围则由微量根管糊剂作密封
图3 侧支根管一半是热牙胶，一半是根充糊剂
图4 狭长的侧支根管中全部是根充糊剂
Q3：陈老师，侧支根管如果没有被充填，或全部由糊剂充填，会有什么后果？
陈志平教授：
根管治疗的本质就是对根管系统作感染控制，只要确定已将管腔的污染物或感染源（相关致病菌或其毒害物质）清除干净，就可谓功德圆满了，这时就算不做根充也可以。
但问题就在于没人知道根管系统内是否已经完全清洁干净，所以希望能够再通过适当的根充，完全阻隔致病源取得营养或释放毒害物质的通道，将其深埋起来，让它们“想作怪也作不来”。所以，施德医师特别强调冠部密封与根尖密封同等重要，否则辛苦的根管治疗即使有了完美的根充影像，也会因冠部不经意的微渗漏，对根管系统造成再次污染，而功亏一篑。
Q4： 陈老师，一般在什么位置会出现侧支根管？怎样做到在根充之前“心中有数”？
陈志平教授：
我给大家总结了以下8种常见侧支根管的情况。
a) X线片上牙周膜突然增宽处，常存在侧支根管出口；
b) 遇到有根尖阴影的患牙，可将牙根病灶想象成一球状体，在球体隆起最高处作一正切线，做正切线的垂线向球心延伸，与牙根表面的交点处应该有一侧支根管口的存在；
c) X线片上清晰可见的主根管影像突然消失，并不一定是钙化根管，很可能是遇到根管分歧或变异性复杂根管系统；
d) 在测量根长时，如果锉针偏离主根管通道的中心，锉针相对面一般会有另一根管通道；
e) 牙根如果有突然的弯折，尤其是在近根尖处，一般存在侧支根管；
f) 牙根如果出现奇特的结构，如形似鼓起的球状茎，往往会出现侧支根管；
g) 每个不同的牙根都有各自独特的根管系统，在意料之外的地方很有可能存在侧支根管，其中有一些是无法预判的。
h) 两邻近牙位通常会出现相似或相应的侧支根管通道。（因邻近牙位，彼此牙根发育过程所处环境相似，常会出现对称或类似性的侧支根管通道）
Q5：陈老师，如果预判出现侧支根管的地方在根充X线片中没有被充填的影像，一般是什么原因？需要重新充填吗？
陈志平教授：
在术前，预判侧支根管位置的用意无非就在于提醒施术者，应该在预判位置多加用心去探索侧支通道，即使探索不易，也要在对主根管腔进行适当的清创修形后，让冲洗液（次氯酸钠溶液）浸泡久一点时间，或再运用超声波装置辅助冲洗液，强化消毒感控程序；一切医疗行为只要尽心尽力就好。
若在根充后，于预判位置看不到侧支根管被填充的影像，最大可能是该侧支通道管径太过狭窄，或通道距离太短，因而在二维的X线片上，因与其他牙体或骨组织结构重叠，而无法呈现。
施德医师时常提醒：治疗不是和病例作战，彼此苦苦相逼、互相折磨。遇此情况，不需要重新根充，只要提醒自己对这个病例，今后要更加密切地做定期、持续性的随访，若治疗牙原有病变能够愈合复原，便可安心；若病变没有依照期待的日程复原愈合，或反而更为恶化，或患者仍有不适感等，就需进行下一阶段的治疗准备，如做根管再治疗或实施根尖手术等。
Q6：陈老师，为什么您的片子在根尖会有“小白花”？这算是超充吗？这种“超充”是好的吗？
陈志平教授：
一朵朵“小白花”正是因为根充糊剂先行，随后带着热牙胶进入彻底清创后的根管管腔，最后于根管口处遇到牙周膜，受到阻力而呈现。这和大家平时所说“超充”不同，因为过度填充的根充糊剂（小白花）并不会影响病灶的愈合过程，根充糊剂是具有生物相容性的，最终是可以被组织吸收的。而超充的糊剂可以将根管预备无法清除掉的感染物质紧紧包覆，在根尖区激活机体的免疫反应，从而消灭细菌或致病原。
图5 在根充片中，根尖分歧处出现朵朵“小白花”
“超充”这一叫法本身就存在一定误导性，它使得致密性过度封填（overfilling）与非致密性过长封填/延伸过长（overextension）这两者的概念混淆。请读者试想，根尖倒充填手术不也是一种“超充”吗？而因为其使用生物相容性良好的材料且致密充填，便可控制感染，使病灶复原，这和糊剂“超充”实质上是一样的，均属于致密性过度封填（overfilling）的范畴。
想要密封所有根管口，就要冒让糊剂超充的风险，重点是，不论是根管预备或根管充填，该遵循的准则作到了，该呈现就让它自然展现，不必担心“糊剂超充”这种小事，有如“何处惹尘埃？”总不能因害怕“糊剂超充”就自限手脚，工作长度不敢预备到根尖端，而特意短缩1～2mm，术者自觉安心，其实却遗漏了上千万的致病菌在根尖端，人体免疫机制对它们又无可奈何，只好任它们随时“兴风作乱”。
我有30多年来积攒的病例作背书，只要依正规治疗准则施术，糊剂超充是不碍事的。但“超充”争议在全世界各地都曾出现，几十年来各家“门派”之见，对此争议依然无解。我从不主动谈论“超充”问题，在北美，从1980年就开始热议；而在中国台湾地区，也是自2000年开始就存在争议，现在已是清者自清、浊者自浊。在国外新版根管治疗的教科书中展示的病例，几乎每个都以出现“小白花”而自豪，但实际懂得掌控的医师能够将糊剂充填作到收放自如，因为它是引导软化热牙胶充填的关键。一般只要出现“白中带白”的影像就好，在一些特殊情况下，“大白花”也是不碍事的。
Q7：陈老师，您所说的“致密性根管过度封填（overfilling）”对根充糊剂有没有特殊要求？
陈志平教授：
可以超充的根管糊剂应选用最终可被组织吸收的（但不能过快吸收），如氧化锌类。不宜使用树脂类或氢氧化钙类的根管糊剂。原因是树脂类糊剂无法被组织吸收；而氢氧化钙类的糊剂被组织吸收的速度又太快了，一旦超充，就比较容易失去对根尖的密封性。
本期大咖
陈志平，台湾“国防医学院”牙医学士，美国波士顿大学齿髓病学博士暨根管治疗专科医师 ，加拿大皇家牙医学院专科院士，台湾桃园全方位口腔医疗中心 主任教授，全方圆教育训练中心 5D显微根管治疗系列课程主讲人。致力于推广 可预期且成功的根管治疗技术，讲授传承施德氏技术 （Schilder’s Technique）。
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