牛大爷初次在专家门诊找我看病的时候仅仅是因为心前区几秒钟不适，但心电图还是有些端倪，收住院后进一步查的'肌钙蛋白'也是轻度升高，心脏彩超更是提示“节段性室壁运动异常”(冠心病心梗后的表现)。因为身体一直很好，每天坚持打球，起初牛大爷和家人对检查都很抗拒，甚至我在与家属电话沟通时“吵了一架”。最终在我的强烈建议下还是做了冠状动脉造影，结果既在崔医生的预料之中，又超乎我的判断：最严重的左主干+三支病变！
左主干末端狭窄70%，回旋支狭窄70%
前降支开口完全闭塞
右冠远段狭窄60%
在我们的建议下牛大爷接受了冠状动脉搭桥手术，手术由院长张明奎教授亲自完成，术后仅仅两天就出了监护室，可以下步行走！
但冠心病患者不一定都有心绞痛的症状，正因为没有心绞痛这个预警信号，许多心肌缺血患者会因为过于“沉默”而被漏诊。但在客观的检查中我们还是可以发现冠心病的线索(文中牛大爷的心电图、心脏彩超、肌钙蛋白)，这一类患者可归于一个独特的类别——无症状心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI），也称为无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血。虽然没有症状，但冠脉病变可能已经很严重，一旦有问题面临的可能是猝死！因此无症状心肌缺血，又被成为“沉默的杀手”...
研究表明，60岁以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血压、心肌梗死后、冠脉搭桥术后和长期精神紧张者，均属于SMI的易患人群。
尽管患者没有明显的心绞痛症状，临床医生可以通过客观检查提示的缺血表现来寻找线索。其中24小时动态心电图记录就是发现SMI患者心电图变化的重要法宝。此外心脏彩超、心肌酶监测以及心肌核素和冠脉CTA都可用来筛查无症状心肌缺血。
崔永亮副主任医师冠脉造影中
一旦明确无症状心肌缺血，严重的患者需要进一步行冠脉造影检查明确狭窄情况，以便进一步行支架治疗或者搭桥手术。对于狭窄程度较轻的患者要根据结果加用冠心病二级预防药物。
总之无症状心肌缺血常见于老年人、糖尿病患者，在临床工作中要高度警惕这类人群出现不典型冠心病症状，对冠心病高危人群早期筛查，分析动态心电图、心脏彩超等结果，及时发现无症状心肌缺血患者，尽早解除这枚“无声的炸弹”。
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