皮肤切口起始于颧弓下近耳垂下缘水平，尽量贴近耳屏软骨前缘，保护颞浅动脉，越过中线，止于对侧距中线2-4cm处。
颞浅筋膜同额部帽状腱膜延续，颞深筋膜可视为额部骨膜延续。筋膜间入路即分离时由额部骨膜层过度到颞部的颞深筋膜浅层（眶顶2横指，减少不必要的损伤），在筋膜间脂肪层分离（筋膜下入路即颞肌筋膜深层脂肪垫下方分离），既不深入到颧弓下方，也不表浅到损伤面神经颞支。
面神经颞支的一个保护范围：
分离时注意先暴露额骨颧突-额颧缝-颧骨，辅助牵拉，理清颧弓处层次，避免深入
颞肌，进而损伤到咬肌。分离至颞骨颧突时注意保护颞下颌关节。
Rhoton认为应积极保护颞肌的血管神经束以预防术后颞肌萎缩。所以颞肌应逆向、骨膜下分离。显露眶下裂。注意颧弓内和下方不要分离肌肉，只分离切开颧弓处的少许肌肉。
老生常谈，区别与Dandy Hole，M时三缝交界后的额蝶缝上5-6mm，目标能进入眶，但不能损伤太多眶顶骨质。也可以按NeuroDADA的翼下H理论，打在ac线上。另两种方法如Froelich，分离框内骨膜，由神经剥离支于眶内指向眶上外壁。或如Fukushima，骨孔为Y形骨质，分别通额、颞、眶。
提一下Dandy Hole，为了避免误入眶，应在颞上线前端下方，额蝶缝上方，额骨颧突处。
经典一图如下：
1.3.1单瓣法
Shimizu2005
第一切口A：M孔至眶下裂，切开眶外侧壁。
第二切口B：切开颧骨，颧骨外下1cm处，切开至眶下裂。
第三切口C：切开颧弓，避开颞下颌关节，前方切开颧弓后部。
第四切口D：切开眶顶，M孔开始，经眶上切迹（孔）外侧，切开眶顶。
第五六切口EF：取额颞骨瓣，经过蝶骨嵴（最后进行）。
然后从内向外撬取骨瓣。
此法眶顶骨质保留太少，过程中损伤大，咬肌损伤多，失血多，已不实用。解剖但不临床。但它有助于理解两瓣、三瓣的FTOZ。
1.3.2两瓣法
Spetzler1998
①翼点开额颞瓣②硬膜外去眶颧。
优点：眶顶骨质足够，术中灵活。缺点仍为对咬肌保护不够，损伤大，失血仍较多。
1.3.3三瓣法
Spetzler2003
翼点入路+灵活的眶、颧。
Rhoton
三瓣（额颞、眶顶、颧弓）
①断颧弓②翼点入路取下额颞骨瓣③眶顶骨瓣：眶上切迹外侧3mm切下，至眶顶壁上方；转向眶下裂；平行颧弓切下眶外侧壁至眶下裂。
临床常用，最方便灵活。颧弓附着咬肌一起翻下。无摆锯可用磨钻、铣刀、线锯。眶顶部骨质2.5-3cm。
为什么要处理前床突：
①OC减压
②切除近环、远环，ICA移位、阻断、显露
③打开CS顶壁，处理CS病变。
适用于脑膜瘤、海绵窦内肿瘤、眼动脉动脉瘤、创伤。
Fukushima1994提到：
Extradural removal of the Sphenoid wing and exposure of the superior orbital fissure and foramen rotundum;
Removal of the anterior clinoid process via the anterolateral route;
Decompression of the optic canal;
Extradural retraction of the temporal tip;
Transcavernous mobilization of the carotid artery and third cranial nerve;
Removal of the posterior clinoid process.
硬膜外磨除蝶骨（小）翼，显露眶上裂和圆孔;
经前外侧（蝶骨嵴前）磨除前床突;
视神经管减压;
硬膜外扒开颞尖;
经海绵窦松动颈内动脉和动眼神经;
磨除后床突。（经海绵窦做基底动脉尖动脉瘤）
即提到ACP的三个根：外侧LSW，内侧OC顶壁，下方OS。完整磨除即断离这三个根。
概念
视柱(Optic Strut )是从ACP的下缘到蝶骨体的一个骨桥，是分隔视神经管及眶上裂的骨性结构，同时也是连接前床突与蝶骨体的柱状结构。经鼻蝶内镜显露的LOCR。
远环（Distal ring上环upper ring）：ACP表面硬膜
近环（Proximal ring下环lower ring）：ACP下表面骨膜（颈内动脉动眼神经膜COM）
其间为套环，270°，C5段。直到后交通动脉起始为C6段，至ICA分叉为C7段。
颈动脉窝(Carotid Cave)是一个小的硬膜囊隐窝，位于远环的内侧，骨性颈动脉沟的外侧，穴底指向海绵窦。深2.64士1.12 mm。
镰状韧带
视神经管上壁后部并非骨性管壁，而是由硬脑膜反折形式的皱襞，这个皱襞称镰状韧带( falciform ligament ) 。镰状韧带经前床突基底部经过视神经管上方向蝶骨平台延伸。
床突三角（Dolenc三角）解剖边界为：
内侧边界：视神经的外侧面
外侧边界：进入眶上裂之前的动眼神经
底边：视神经和动眼神经硬膜入口之间的小脑幕游离缘。
术前行腰大池引流，术中甘露醇。
术前薄层CT评估ACP、筛窦、蝶窦气化程度，明确有无颈内动脉床突孔、床突间骨桥。
含骨窗CTA重建明确动脉瘤与硬膜、ACP关系。
准备长而小的磨钻，可靠的冲水。
1.4.1硬膜外切除ACP
动脉瘤顶粘连、侵蚀，中床突存在并韧带钙化可形成颈内动脉床突孔（17%），甚至前后床突间骨桥（2.8%），均需谨慎。
①磨除蝶骨嵴
②近眶上裂，显露额颞硬膜皱褶（FTDF，又称眶脑膜带（MOB），内含眶脑膜动脉）
③Morcos技术：硬膜外撕开CS外侧壁，剪开FTDF与眶骨膜的连续，暴露前床突。（尺度勿深，首当其冲泪腺神经）
④磨除顺序：蝶骨嵴外侧部→蝶骨嵴内侧部→OC顶壁（1mm Kerrison咬骨钳咬除视神经管顶壁的骨质，避免磨钻对视神经的热损伤）→ACP
一个操作实例，感谢协和医院包新杰教授。
▲磨除蝶骨嵴外侧
▲磨除蝶骨小翼，注意降温
▲可见SOF
▲磨除视神经管顶壁
▲类似硬膜内-外磨除技术（见后）中的AB线间
▲逐渐分离和前床岩韧带和床突间韧带之间的黏连。
▲完整取出ACP
▲可见ON、ICA
▲磨除OS
▲海绵窦蔓延至此的床突静脉丛出血，明胶海绵压迫止血
▲切开OTPF
FTDF是否可剪开？是否会损伤SOF里的神经血管？
①切除避免过度向下操作，避免损伤III
②可分离后放心剪开FTDF，内含眶脑膜动脉。
③FTDF位于ACP和SOF上方，放心剪开。但OTPF（眶颞骨膜返折orbitotemporal periosteal fold眶上裂处，覆盖中颅窝底和海绵窦的硬膜与眶骨膜、眶尖的Zinn环相连续，形成硬膜反折）不可随意剪除，因为泪腺神经位于眶颞骨膜返折的内侧。海绵窦内的其他颅神经都位于泪腺神经内侧。
④切开长度约5mm，显露眶脑膜动脉，电凝后切断，继续分离ACP并辨认清楚。
1.4.2硬膜下切除ACP
打开侧裂，显露视神经和颈内动脉分叉部
剥离支触摸前床突，大体了解前床突的边界
打开镰状韧带，确定视神经管的骨性结构的位置
电凝硬膜，Y型打开硬膜，先从前床突尖端向外侧延伸，再向内侧延伸，跨过视神经管的顶壁。内侧切口要距离视神经管入口前方约5mm。
剥离硬膜。显露前床突的整体轮廓、视神经的顶壁。
修剪硬脑膜防止被磨钻卷入，也可留作屏障。
2mm的金刚砂钻头，平行于水平方向磨除（磨除OC根和LSW根），将前床突蛋壳化。
视神经的虚拟延长线作为参考，打开视神经管顶壁，持续冲水保护视神经，不压迫，剥离支反复试探，磨薄最后剥除。
用平行于视神经外侧缘的虚拟延长线估算视柱的位置，磨除。
使用剥离子仔细分离侧后方粘连，取出前床突尖端。
1.4.3硬膜外+硬膜下切除ACP
概念：
A线：从视神经孔的前内侧缘到眶上裂的外侧缘。
B线：从视神经孔的后外侧缘在前床突上作一条线平行于A线。
B线与视柱相对应。B线是硬膜外磨除范围的后界。可以保证视柱的后半部分不能在硬膜外被磨除，从而保护视柱毗邻的颈内动脉。B线后方的结构，等到硬膜内阶段磨除。
▲A线是从视神经孔的前内侧缘到眶上裂的外侧缘。脑膜眶带的最外侧点可与眶上裂的外侧终点相对应。
▲硬膜下方便定位并磨除OS，就可以将ACP整块摘除，安全高效。
1.4.4内镜下磨除前床突
关键在于识别LOCR。
依次磨除三个顶点：
①：OC颅内段的外界，位于C5上外侧
②：ACP尖端前方，LSW内界，CS前壁前方
③：CS前方，SOF上缘上方。
1.4.5 Lawton yoyo技术
气化ACP和OS，和蝶窦相通，为防止术后CSF漏，Lawton的方法：肌肉条用缝线结扎，用尖镊塞入腔内，回拉缝线至肌肉填充空腔，剪短缝线，用生物胶粘合，注意远离ON！
yoyo即悠悠球。
参考资料：
Hakuba 颅底外科解剖图谱
胡继良 翼点入路及眶外侧入路
胡继良 眶颧入路
Operative Cranial Neurosurgical Anatomy Thieme（2018）
NeuroDADA 翼下H，深刻理解蝶骨嵴与关键孔
Satoru S , Necmettin T , Rhoton A L , et al. MacCarty keyhole and inferior orbital fissure in orbitozygomatic craniotomy.[J]. Neurosurgery, 2005(suppl_1):152-9.
Zabramski J M , Kiris T , Sankhla S K , et al. Orbitozygomatic craniotomy[J]. Journal of Neurosurgery Publishing Group, 1998, 89(2):336-341.
Lemole G M , Henn J S , Zabramski J M , et al. Modifications to the orbitozygomatic approach. Technical note.[J]. Journal of Neurosurgery, 2003, 99(5):924-930.
Ernesto C , Başkaya Mustafa K, Morcos J J . An alternative extradural exposure to the anterior clinoid process: the superior orbital fissure as a surgical corridor.[J]. Neurosurgery, 2003(1):166-7.
胡继良 前床突磨除技术
Day J D , Giannotta S L , Fukushima T . Extradural temporopolar approach to lesions of the upper basilar artery and infrachiasmatic region[J]. Journal of Neurosurgery, 1994, 81(2):230-235.
Troude L , Bernard F , Bauchet G , et al. Extradural resection of the anterior clinoid process: How I do it[J]. Neurochirurgie, 2017.
张建富 前床突磨除技术
Andreas Raabe The craniotomy atlas Thieme（2019）
Lawton Seven Aneurysms-Tenets and Techniques for Clipping Thieme（2010）
Tayebi Meybodi A , Lawton M T , Yousef S , et al. Anterior clinoidectomy using an extradural and intradural 2-step hybrid technique[J]. Journal of Neurosurgery, 2018:1-10.
联系客服
